腰椎间盘突出症术后并发症及原因分析

孙皓 姚宇 张宇峰

腰椎间盘突出症术后并发症及原因分析

孙皓 姚宇 张宇峰

腰椎间盘突出症;手术治疗;并发症

腰椎间盘突出症患者多数可以经过非手术治疗达到解除症状的目的。大约 15%患者因非手术治疗无效需手术治疗。手术治疗患者大部分疗效满意,症状和体征基本消除,但也有少部分患者疗效欠佳,出现并发症以致症状和体征加重。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 257例腰椎间盘突出症手术患者,15例出现并发症。男 9例,女 6例。年龄 29～73岁,平均 48岁。病程 3个月～5年,平均 1.4年。L3/4椎间盘突出 1例, L4/5椎间盘突出6例,L5/S1突出6例,L4/5及L5/S1突出2例。后外侧型 8例,中央型 5例,脱垂游离型 2例。开窗式手术 9例,半椎板切除式 4例,全椎切除术 2例。术后住院时间12～20 d,平均 15 d。术后随访时间 3个月 ～3年,平均1.1年。

1.2 并发症 硬脊膜损伤脑脊液漏3例;椎间盘髓核摘除不彻底复发 3例;神经根损伤 3例;血肿形成 2例;腰椎节段性不稳 2例;椎间隙感染 1例;定位错误 1例。

2 结果

15例出现并发症的患者中,8例再次手术治疗,再次术后6例疗效满意,恢复正常工作生活,2例恢复不满意;7例未行再次手术者,经保守治疗恢复良好。

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾患之一,目前手术治疗已广泛开展,因此手术并发症的报道也逐年增多。本组腰椎间盘突出症手术并发症患者发生率为 5.84%,据国内外报道该手术的并发症发生率为 4%～20%[1]。

3.1 硬膜损伤并脑脊液漏 硬膜损伤并脑脊液漏是椎间盘手术的常见并发症,预防和治疗非常重要。本组出现 3例,发生在L4/5 1例,L5/S1 2例,均为伴有硬膜粘连的患者手术行椎板黄韧带咬除时不慎所致,临床表现为术后引流液较清,2例出现低颅压性头痛,经间断夹闭引流管 3～4 d后拔出引流管治愈。对伴有硬膜粘连的患者,术中操作要仔细认真,动作不能粗暴,保持术野清晰,分离硬膜外腔的粘连要仔细。术中若见硬膜撕裂,应及时处理:破口较小且脑脊液渗漏不明显时可不予特殊处理,仅在硬膜表面覆盖小块明胶海绵即可;若裂口过大,可用 5-0号线缝合进行修补。术毕,放置引流管,不采用负压引流,严密缝合肌层及筋膜。

3.2 椎间盘髓核摘除不彻底复发 为防止椎间盘前方或侧方的神经血管损伤而使得髓核摘除不彻底的情况时有发生,而未找到游离的椎间盘而造成术后症状不缓解或症状加重的情况也可能出现。尤其是小切口后开窗摘除髓核时,如果技术不熟练,经验不足,加上手术视野较小,容易摘除不彻底。本组有 3例,术后 1～2.5年腰腿痛症状重新出现并逐渐加重,CT、MRI复查显示髓核再次突出。均行二次手术,术中发现原手术间隙髓核组织压迫神经根,摘除后症状消失。椎间盘摘除的多少主要取决于椎间盘退变的程度,退变多摘除的多,退变少摘除的少,但是一定要把神经根周围的椎间盘组织彻底摘除干净。同时也不能遗漏游离在椎管内的椎间盘组织。在摘除过程中不要过分向椎间隙内摘取椎间盘。以防血管和神经的损伤。

3.3 神经根损伤 本组出现 3例。其中 2例在清理侧隐窝时发生,减压时椎板咬骨钳伸入过深造成神经根的损伤,导致患者肢体麻木、反射减退和功能受限;还有 1例为突出的椎间盘与神经根粘连紧密,用神经剥离子钝性剥离时造成神经根的挫压伤,患者出现肢体麻木症状。该 3例患者经口服弥可保、神经妥乐平等药物,以及理疗、按摩等保守治疗后,1例恢复尚可,另 2例无明显恢复。药物神经根损伤的常见原因有:扩大椎管清理侧隐窝狭窄时椎板咬骨钳挤压伤或使用骨凿失手误伤;神经根与椎间盘及周围组织粘连严重,钝性剥离时导致神经根损伤;术中神经根过度牵拉或牵拉时间过长亦可导致神经根损伤[1]。

3.4 血肿形成 本组出现 2例,术后 3 d拔出引流管后患者出现伤口处肿痛,伴腰腿痛症状加重。2例均行二次手术,术中发现静脉丛有渗血,双极电凝止血后放置引流管,术后腰腿症状消失。椎管内分布有非常丰富的静脉网,手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血。对于腰椎间盘切除手术,若术中操作不当,或操作损伤椎管静脉丛后止血不彻底,或术后引流不畅均可导致血肿形成。

3.5 腰椎节段性不稳 本组出现 2例。2例患者均有明显的腰椎管狭窄,行全椎板切除术,术后 2年 X光检查出现不同程度的腰椎不稳征象并伴有患者的活动性腰痛,均加行腰椎椎弓根螺钉固定并后外侧植骨后症状消失。全椎板切除术因椎板减压彻底,且操作方便,对伴有腰椎管狭窄的椎间盘突出患者比较适合,但因小关节切除过多,后路减压范围过大,加上韧带及小关节的破坏,又未进行植骨融合,会导致脊柱不稳。因此对于腰椎间盘突出合并椎管狭窄的患者,最好在术中彻底解除病因的同时行椎间植骨融合。腰椎间盘手术的患者术后经过短期休息后,应积极进行腰背肌功能锻炼以增加脊柱的稳定性。

3.6 椎间隙感染 本组 1例发生椎间隙感染,患者术后 7 d出现剧烈的腰痛,且较术前明显加重。患者低热,白细胞升高不明显,血沉明显加快,经 MRI确诊。经过非手术治疗 3个月后痊愈。常规开放性手术后椎间隙感染的发生率为 0.1%～4%。椎间隙感染的发生可能与自身免疫性反应有关,也可能与患者的全身情况,特别是盆腔、腹腔器官感染有关。椎间隙感染表现为患者术后数日突感腰部剧痛、活动受限,伴有低热、血沉增快等,应及早发现,早处置。一旦确诊后患者腰部绝对卧床制动 2～3个月,使用大剂量有效抗生素 3个月,一般会痊愈。

3.7 定位错误 本组出现1例L4-5椎间盘突出错做成L3-4椎间盘。患者存在腰椎骶化,术前未行定位X光摄片,术中未用C臂机透视定位致使手术失误,并给患者带来不必要的痛苦和损失。术后复查X光片发现定位错误,急诊再次行手术治疗,术后症状消失。因为患者存在个体差异,采用体表标志定位会有偏差,故术前要仔细分析 X光片,特别对存在腰椎骶化的患者更应该注意。可术前行棘突克氏针定位 X线摄片,术中定位仍无把握时可用C臂机透视定位。

[1] 张佐伦,于锡欣,刘立成.脊柱外科手术并发症及防治.济南:山东科学技术出版社,1997:66-75.

137000白城市医院骨科(孙皓 姚宇);北京市平谷区岳协医院骨科(张宇峰)