旋入式自锁髓内钉治疗偏瘫侧肱骨干骨折

彭东升

旋入式自锁髓内钉治疗偏瘫侧肱骨干骨折

彭东升

旋入式;偏瘫;肱骨干骨折;自锁髓内钉

脑血管意外后偏瘫侧肱骨干多存不同程度的骨质疏松，骨折后若采用石膏或夹板外固定维持骨折位置非常困难，而采用切开复位钢板螺丝钉内固定创伤较大，手术时间较长，螺丝钉易松动导致内固定失效。2005年3月至2009年9月，笔者应用旋入式自锁髓内钉治疗脑血管意外偏瘫侧肱骨干骨折5例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

本组5例，男4例，女1例。年龄60～75岁，平均68.2岁。摔倒伤2例，牵拉伤3例。骨折部位均在肱骨干中1/3段，横断骨折2例，短斜形骨折2例，螺旋形骨折1例。按AO分类:A1型1例，A2型2例，A3型2例，均为闭合性骨折，无血管神经损伤。5例中因高血压脑出血致肢体偏瘫3例，脑梗死致肢体偏瘫2例，偏瘫时间3～8年，平均4.5年。有高血压病史者4例，糖尿病史者2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病史者3例。手术在伤后3～9 d内完成。

2 治疗方法

2.1 手术方法 患者仰卧位，头转向健侧，患侧肩下垫高使肩部暴露充分。紧贴肩峰前缘，沿三角肌方向做2～3 cm切口，劈开三角肌显露大结节和肱骨头，在大结节内侧寻找入点，由入点处插入克氏针至肱骨近端髓腔，X线证实位置及方向满意后，以骨锥将入点稍作扩大，使旋入针远端能旋入肱骨为准。在X线监视下，沿髓腔方向旋入合适长度及直径的髓内针至骨折端，手法闭合复位骨折，将旋入针旋入至远骨折端合适位置，使主钉槽口朝向外侧，沿槽口插入锁钉锁定。对于患肢较肥胖或肿胀严重，闭合复位不能成功的患者，采用有限切开复位，以骨折处为中心作前外侧切口，沿肱二头肌外缘劈开肱肌，直视下复位骨折以旋入钉固定。内外旋远骨折端及前臂，透视或直视下观察骨折端稳定程度，必要时可避开髓内钉在骨折端穿入克氏针1～2枚，增强固定的稳定性。

2.2 术后处理 用上肢支具或质量较轻的长臂石膏托外固定，并以三角巾悬吊患肢，尽量避免患肢的主、被动内外旋活动。对于手指有抓握功能的患者，术后第2天鼓励其作手指的屈伸活动。术后一周内恢复伤前日常活动。待X线片显示有骨痂生长时，去除石膏托进行功能锻炼。

3 结果

本组手术时间35～95 min，平均56 min。平均失血量85 ml。手术切口全部一期愈合。骨折愈合时间为5.6～15个月(平均6.5个月)，无不愈合病例。

4 讨论

肱骨干骨折临床常见，对于脑血管意外偏瘫侧肱骨干骨折而言，有不同于一般肱骨干骨折的特殊性:①患肢肌力丧失或明显下降，无自我保护能力，不能自行控制肢体位置，受外界应力时，对骨折端影响较大;②患者多伴有同侧下肢偏瘫，生活不能自理，日常生活起居由他人照顾时，骨折处不可避免地受到干扰，不作手术内固定更增加了护理难度，骨折经常处于活动状态，不利于骨折愈合;③本组患者均为中老年，又因为偏瘫肢体长期废用，骨质疏松严重。骨质疏松骨折内固定时，颇为棘手的问题就是难以获得可靠的稳定性，术后内置物容易松动，甚或脱落导致内固定失败，影响骨折愈合;④因为有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等的存在，患者对手术的耐受性差。减少手术创伤，缩短手术时间，才能最大程度地保障患者的安全。

目前，钢板固定仍然是肱骨干骨折内固定常用和标准的治疗方法。由于众多的优点，近年来Liss.LCP在骨质疏松骨折中的肱骨近端、远端骨折中收到了很好的效果。但相对于旋入针而言，手术时间较长，创伤较大。带锁髓内钉具有对骨折端血运损伤小，固定稳定可靠等优点，但其操作相对复杂，远端锁钉易遇到困难，而旋入针借助螺纹旋入髓腔，并通过两端螺距差起到有限加压作用。锁钉沿主针槽插入髓腔置入后，其近端翼刃嵌入近端骨质，远端刺入远端骨质，形成自锁。其优点有:①手术操作简单，置钉准确，不经扩髓即可置入髓腔，锁钉交锁便捷，避免了带锁钉远端锁钉困难及失败问题;②手术创伤较小，减小了手术切口，缩短了手术时间;③属髓内固定，无钢板螺钉松动之虞，有利于偏瘫侧骨质疏松肱骨干骨折的护理。因此，旋入式自锁髓内钉是治疗偏瘫侧肱骨干骨折的较好方法。

应用旋入钉治疗偏瘫侧肱骨干骨折时，还应注意:①因旋入钉呈直形，没有带锁髓内钉的弧度，所以置入时，钉的入点应靠大结节内侧，且先用克氏针试插入证实，保证开口一次成功;②肱骨头为松质骨，又加上骨质疏松的存在，入点开口要宁小勿大，只要能将髓内针旋入即可，避免开口过大，固定不牢;③此类患者年龄较大，身体条件较差，可以不取出内固定物，所以旋入钉的钉尾要低于关节面1～2 mm，避免肩峰下撞击;④手术后，要加用轻质的石膏托外固定，三角巾悬吊，减少骨折端受到的旋转应力，争取骨折早日愈合;⑤对患者的家属进行健康教育，加强护理，按时复查，发现问题及时报告处理;⑥严重骨质疏松者需服用治疗骨质疏松的药物。

463300 河南省汝南县第二人民医院