前列腺增生患者下尿路功能评估的意义

韦胜威 李怀富 郑小青 郑浩 徐峰

前列腺增生患者下尿路功能评估的意义

韦胜威 李怀富 郑小青 郑浩 徐峰

目的 探讨前列腺增生症(Benign Prostatic Hypertrophy，BPH)患者排尿功能改变方法应用国际前列腺症状(International Prostate Symptom Score，I-PSS)评分表、生活质量指数(Quality of Lift，QOL)评分表，结合尿动力学技术，检查1029例BPH患者的自由尿流率、测定剩余尿量、膀胱充盈期和排尿期压力、膀胱感觉，评估膀胱的稳定性、顺应性及逼尿肌功能。结果 1029例患者中最大尿流率(9.3 ±5.8)ml/s，膀胱顺应性下降87例(占8.5%);逼尿肌收缩无力43例(占4.2%)，不稳定膀胱(DI)762例(占74.1%)，膀胱出口梗阻(BOO)841例(占81.7%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口无梗阻者81例(占7.8%)，表明BPH可引起膀胱下尿路功能变化。结论 尿动力学对判断下尿路功能状况，确定排尿功能障碍原因、选择药物治疗或手术适应证有重要意义。

尿动力学;前列腺增生;膀胱出口梗阻

良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一，尿动力学检查对前列腺增生的诊断治疗有着重要的指导意义。本报告回顾分析2002年11月至2010年12月我院泌尿外科1029例良性前列腺增生患者的尿动力学检查结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 尿动力学资料来源于2002年11月至2010年06月在我科根据临床症状、体征以及B超检查初诊为BPH，其中有以下情况之一者均予排除;①神经系统病变病史，如脑血管疾病、帕金森病、脊髓损伤、糖尿病患者;②尿道狭窄、膀胱结石和反复尿道感染患者;③盆腔脏器切除术后患者;④近期无服用影响膀胱出口功能药物。符合上述条件的患者共计1029例。

1.2 方法 采用Laborie尿动力学检查仪(AQUARIUSTMXLT版本)，根据国际尿控学会(International Confinence Society，ICS)的标准进行检查，检查内容包括自由尿流率、膀胱测压、膀胱压力-流率测试等。预约检查时，受试者完成I-PSS评分表、QOL评分表及连续两天的排尿日记，排尿日记的内容包括:每次排尿的时间、每次排尿的尿量、相关症状及事件(如尿急、尿失禁)、饮水次数及量等。排尿日记对尿流率测定的可靠性控制有重要的价值，从排尿日记可获得典型的尿量或膀胱容量，为尿流率测定中的尿量提供参考;行自由尿流率检查前1 h要求患者饮水约1L，以便在测试中获得充足的尿量;待出现较强烈尿意感觉时开始测试，告知患者在测试过程中应尽量使尿流固定冲击集尿器壁上的某一点，避免身体晃动、挤压尿道或施加腹压对尿流率曲线的干扰;测试选用手动测定模式，启动后患者独立留在检查室内，站立位进行尿流率测定;尿量不足150 ml者重复测试3次。自由尿流率测试完成后立即插入F7号膀胱测压管和直肠气囊测压管，记录残余尿量。膀胱测压时，生理盐水30 ml/min速度充盈膀胱，观察膀胱储尿期和排尿期压力变化。

1.3 评价方法 膀胱出口梗阻(Bladder Outlet Obstruction，BOO)的诊断参照Lim等(1995)提出的 Abrams-Griffiths图(简称 A-G图)诊断标准，AG值=PdetQmax-2Qmax。AG值大于40时判断为梗阻，小于20时为非梗阻，20～40者为可疑梗阻，梗阻分级采用LinPURR列线图判断，分0～Ⅵ级，0～Ⅰ区为无梗阻，Ⅱ区为可疑梗阻区，Ⅲ区为轻度梗阻，Ⅳ区为中度梗阻区，Ⅴ～Ⅵ区为重度梗阻区;不稳定膀胱(Detrusor Insfability，DI):充盈期无意识逼尿肌收缩压＞15 cmH2O。最大逼尿肌压小于15 cmH2O为逼尿肌活动低下;低顺应性膀胱:膀胱最大顺应性(BC)＜20 ml/cmH2O，BC值20～40 ml/cmH2O为正常顺应性膀胱，BC值＞40 ml/cmH2O为高顺应性膀胱。

2 结果

1029例患者I-PSS评分平均17.8分，QOL评分平均4.4分，最大尿流率(9.3±5.8)ml/s，膀胱顺应性下降87例(占8.5%);逼尿肌收缩无力43例(占4.2%)，不稳定膀胱(DI) 762例(占74.1%)，膀胱出口无梗阻者81例(占7.8%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口梗阻841例(占81.7%)，其中282例重度梗阻(占27.4%)。

3 讨论

BPH是泌尿外科最常见的疾病之一。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状［1］。主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症，如尿频、尿急、尿痛、失禁、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、膀胱结石以及肾功能损害等。其主要原因是由于前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄，尿道阻力增加，引起膀胱出口梗阻，排尿期膀胱收缩压力增高，逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌细胞间出现大量缝隙连接，容易电耦联去极化，造成逼尿肌不稳定［2］。如出口梗阻长期未能解除，逼尿肌将逐渐失去代偿能力，膀胱顺应下降，继发引起上尿路改变，如肾积水和肾功能损害。BPH患者膀胱顺应性下降是导致肾积水最重要的因素［3］。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系，有研究显示BPH的慢性肾功能不全发生率为 9%［4］。

以往BPH患者的诊断治疗主要根据病史、肛诊及超声提示的前列腺大小，或膀胱尿道镜察等来判断，这些检查基本上都属于形态学的检查，缺乏对排尿功能的准确判断。而老年男性下尿路症状并非均由良性前列腺增生梗阻所致，还可能与逼尿肌功能老化受损有关［5］。有资料显示，有下尿路症状的前列腺增生患者约20%并不存在BOO。梅骅等报道在BPH患者中约25% ～30%患者无BOO，术后患者症状改善不佳是因为这些患者术前并不存在膀胱出口梗阻［6］。对无膀胱出口梗阻的前列腺增生患者手术并非是最佳治疗选择。因此，术前了解患者膀胱下尿路功能状况是必要的，将直接关系到疗效。

尿动力学检查通过自由尿流率、膀胱测压、膀胱压力-流率分析等可客观了解患者膀胱下尿路功能状况，自由尿流率测试时当最大尿流率(Qmax)小于10 ml/s、10～14 ml/s及大于15 ml/s时，膀胱出口梗阻的(BOO)可信度分别为90%、67%及30%［7］;贮尿期膀胱压力测试可了解膀胱顺应性改变以及有无逼尿肌过度活动等;排尿期压力-流率分析是诊断BOO的金标准，目前国际公认的指标有 A-G值和LinPURR等，可以判断BPH是否引起BOO提供量化的客观的指标，并且LinPURR图形可以对梗阻程度进行分级，这样压力-流率分析比传统的根据症状判断严重程度更客观、准确。根据LinPURR分级，梗阻程度越重者经尿道前列腺电切术(TURP)术后症状改善越明显，如果LinPURR分级提示梗阻程度轻，虽然症状明显，TURP术后症状改善程度也会不满意［8］。

总之，尿动力学是评价前列腺增生下尿路功能最客观最准确的方法，根据尿动力学检查结果和I-PSS评分、生活质量指数评分指导前列腺增生患者的治疗方案，增强了治疗的针对性，从下尿路功能的角度出发，部分患者可避免手术，从而减少患者的痛苦和负担，防止过度治疗。

［1］ Rowhrborm CG，McConnell JD.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia.In: Campbell's Urology. Edited byPC Walsh， AB Retik， ED Vaughan，Jr.Philadelphia，PA:W.B.Saunders Company，2002: 1297-1330．

［2］ 卢根生，金锡御，宋 波，等.逼尿肌不稳定超微结构改变的实验研究.解放军医学杂志，2002，27(3):219．

［3］ 吴士良，杨勇，段继宏，等.良性前列腺增生导致肾积水的尿动力学机制．中华泌尿外科杂志，2001，22:296-298．

［4］ Hunter，D.J.W.，Berra-Unamuno，A.and Martin-Gordo，A.: Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older.J Urol，1996，155:1965-1969．

［5］ Schafer W，Abrams P，Liao L，et al.Good urodynamic practices: urofolwmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies.Neurourol Urodyn，2002，21(3):261-274．

［6］ 梅骅.关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见.中华泌尿外科杂志，1997，18:131．

［7］ AbramsP，Buzelin JM，Griffith D，et al.The urodynamics assessment of lo-wer urinary tract symptoms in procee-dings of the 4th international consultation on BPH.Jersey，UK:Health Publication Ltd，1998:328-377．

［8］ Rodrigues P，Lucon AM，Freire GC，et al.Urodynamic pressure flow studies can predict the clinical outcome after transurethral prostatic resection.J Urol，2001，165:499-502．

519000 珠海，中山大学附属第五医院泌尿外科

;李怀富 Email:lifuzh3@163.com