输尿管镜下钬激光碎石术并发症的防治及护理进展

梁志远

输尿管镜下钬激光碎石术并发症的防治及护理进展

梁志远

输尿管镜下碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法，在处理一部分输尿管上段嵌顿结石时，输尿管镜下钬激光碎石术也有独特的优势［1］。但由于输尿管行程长且有弯曲，管腔细小，存在3个生理性狭窄，且输尿管镜大多为硬性或半硬性，初学者施行手术时可能会遇到一定的困难，容易引起并发症，可导致输尿管镜下碎石失败［2］。国外文献报道输尿管镜碎石术并发症发生率为5% ～14%，并多发生在此项技术实施早期［3］。并发症中最严重的是输尿管黏膜长段剥脱，管腔狭窄闭锁，最终因慢性梗阻导致肾脏积水无功能而被迫切肾，其发生率为2% ～8%［4，5］。常见的近期并发症有:①术中结石移位或残留。②输尿管穿孔。③输尿管黏膜撕脱。④术后肾绞痛。⑤术后大出血。⑥术后感染等。现将其并发症发生原因及护理进展作一综述。

1 术中结石移位或返肾

多见于输尿管上段结石。在手术操作过程中导丝插入过深、灌注压过高、钬激光碎石过程中光纤操作不当均可导致结石移位;此外，结石的大小也会影响术中结石移位或返肾率。庞自力等发现输尿管镜钬激光碎石术对结石直径＞1 cm的输尿管结石疗效明显优于体外震波碎石;但对于直径＜1 cm的输尿管结石时，输尿管镜钬激光碎石术与体外震波碎石术差异无统计学意义，而且前者有一定的并发症，后者无明显并发症［6］。手术中为了减少此类并发症的发生，在手术操作上，要注意以下几点:①小功率、虫蚀状碎石，注意把结石与息肉或输尿管黏膜粘连的部位放到最后处理;②应用较细的200 μm光纤比550 μm光纤碎石，尽量将导丝、输尿管导管向上插入，跨越结石位置，压住结石使结石不易滑动，然后再行钬激光碎石术，碎石成功率更高;③患者头高臀低斜坡15°截石位或抬高手术床头部使结石不易上移;④在视野较清晰的情况下，尽量减低灌注液的流速及流量，如碎石时视野清楚可不冲洗;如结石有上移，可用注射器从镜体排水口轻轻吸引，或可使结石下移。如果结石已经上移入肾盂，可以留置双J管后改行ESWL治疗作为补救措施［7］。

2 术中结石残留

引起结石残留的原因有:①由于冲水压力过大或结石表面光滑，位置易发生改变而使结石进入肾盂;②结石直径大于1.5 cm，且密度较高，钬激光碎石术后碎石片仍较大，结石排出输尿管较困难;③钬激光碎石由于光纤细，操作时视野清晰，且无冲击力，结石冲入肾盂的发生率较低。结石残留防治方法:术中在输尿管镜进入输尿管后应减小冲水压力，以能保持视野清晰的最低水压进镜，防止结石进入肾盂，碎石时尽可能将结石均匀击碎，对于残留结石，于输尿管内留置双J管后行ESWL治疗，若ESWL冶疗法效果不好，可考虑再次行输尿管镜碎石取石术。

3 术中输尿管穿孔

输尿管穿孔是输尿管镜钬激光碎石术中较严重的并发症，多发生于初学阶段，其发生率为4% ～17%［8］。常见原因有:①进入壁内段时，由于镜体与输尿管开口成角，视野小、不清楚，强行入镜导致损伤穿孔(多为初学阶段，操作不熟练所致);②强行通过输尿管狭窄处;③结石被息肉包裹，同时伴有出血，视野不清，强行置入输尿管镜;④结石嵌顿部位输尿管炎症明显，局部管壁脆性高，盲目碎石，结石虽被击碎，同时也将输尿管壁击穿。因此，输尿管镜操作时动作要轻柔，尤其在遇到输尿管扭曲或狭窄时，仔细耐心调整角度，认真观察管腔情况，轻柔进镜，进退结合，切勿盲目进镜。放置安全导丝是关键，始终要保证导丝在视野范围之内。进入壁内段时，镜尖向内旋转前后抖动法入镜，较易插入且视野清楚，可避免用力向下压的入镜方法损伤壁内段黏膜甚至穿孔。若开口较小，使用“双导丝法”，可增加另一根导丝，方便挑起开口，这样就不易造成损伤。一旦发生穿孔立即停止手术，同时视患者的心理承受能力做好告知解释工作。多数患者可采取保守治疗，其措施包括留置双J管和导尿管以达到尿液引流目的，术后重点保持引流通畅，避免膀胱的压力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染，观察腰部有无疼痛、压痛及局部隆起等不适症状，必要时行B超检查以判断有无尿外渗情况。血压平稳后改半卧位，以利渗出液吸收，鼓励早期下床活动。腹胀腹痛明显者应暂禁食，症状缓解后逐渐进食适当增加营养促进恢复［9］。

4 输尿管黏膜撕脱或断裂

是输尿管镜术中一种十分严重的并发症。出现原因是输尿管管腔较细，进镜时较困难仍强行推进，退镜时将输尿管牵拉撕脱。插输尿管镜时如发现输尿管腔较细或输尿管痉挛，应试探性向上插镜，缓慢推进并常退镜体会阻力大小。如进退阻力均在加大应停止进镜，终止手术，以免造成严重后果。护理措施:遵医嘱调节碎石气压，注意观察灌注瓶中液体容量，保持灌注液不间断，避免气泡吸入而影响窥镜视野，并根据要求随时调节流量，注意灌注液压力不可太大，否则会导致黏膜水肿更明显，寻找管口更加困难;术中遇到输尿管水肿，应耐心寻找管口，不要急于进镜，进镜时切忌力暴强行推进，牵拉输尿管造成撕脱［10］。退镜时感到阻力太大，难以拔出，注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉及镇痛，在留置导丝基础上退镜，待嵌顿完全松解后再拔出镜体;若确实难以拔出应中转开放手术［11］。

5 术后肾绞痛

输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管结石时由于较高的灌注压造成肾实质返流，引起肾包膜的张力增高，或残留结石、血凝块，留置双J管等刺激输尿管痉挛均可引起术后肾绞痛。若患者术后出现肾绞痛，在积极对症处理的同时，应考虑进行KUB或B超检查:一方面了解是否有结石、血凝块残留或双J管位置不当的情况;另一方面了解是否有梗阻，若发现异常应及时行相关检查，并对症处理。

6 术后膀胱痉挛

表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、导尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位、膀胱区热敷，症状可减轻或消失。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊导尿管球囊内注水减至5～8 ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中［12］。

7 术后大出血

主要在输尿管镜操作过程中擦伤输尿管黏膜引起，特别在处理结石合并息肉时，周围炎症水肿，钳夹息肉容易引起出血，同时还有双J管异物刺激反应，加之患者凝血功能异常，易出现出血。防治及护理对策:加强护患沟通，友善和好的沟通能取得患者的信任，减轻焦虑，向患者说明正常情况下术后可出现不同程度的血尿，多于术后2～3 d可自行消失，一般不需特殊处理。术后动态观察尿量、尿液颜色及血尿与活动的关系，如发现尿液较红或量较多时，及时报告医生，应嘱患者卧床休息，遵医嘱及时给予止血剂;鼓励患者多饮水或适当增加输液量，以稀释尿液，防止血块堵塞，必要时行膀胱冲洗;如尿液持续呈鲜红色伴有血压下降提示有出血，应立即报告医生及时理处理［13］。

8 术后感染

其原因主要有:①术前存在的尿路感染未控制;需行输尿管镜术诊疗的患者都有不同程度的尿路梗阻，梗阻常伴有感染，结石作为异物促进感染的发生、病菌的侵入和繁殖;尿液积滞及局部抵抗力减弱，均增加了感染的机会，在未去除结石前感染容易反复发作;所以应重视围手术期尿路感染的控制。②术中损伤输尿管，导致尿外渗，破坏了生理屏障容易导致感染。③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染;术中为保持视野清晰，常采用高压水灌注冲洗和扩张输尿管，导致肾小管、淋巴管、小静脉、肾窦部返流，病原微生物入血，造成感染［14］。④术后引流不畅，尿路梗阻。防治及护理对策:要注意观察患者体温变化，有无膀胱刺激征或肾盂肾炎症状，尿道口有无脓性分泌物。如果感染，体温＞39℃，肾区疼痛，血常规白细胞升高，除按高热常规护理外，主要采取加强会阴部护理，鼓励患者多饮水，每天保持尿量＞2000 ml;保证尿管通畅，冲洗导尿管时严格无菌操作;患者下床活动时引流袋应低于耻骨联合，指导患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染［15］;在术前应用对革兰阴性杆菌敏感的抗生素对预防术后感染亦很重要，及时行中段尿培养及药敏试验，使用敏感抗生素抗感染治疗。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术处理输尿管结石具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，正确、熟练的使用器械和密切护理配合是手术取得成功、减少并发症和提高结石取尽率的保证。

［1］ Chen CS，Wu CF，Shee JJ，et al.Holmium:YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteral stones.J Endourol，2005，19(7):780-784．

［2］ 周鸿斌，吴飞，李岑，等.静脉全麻下经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石的疗效分析.实用临床医学，2009，10(5):67．

［3］ Jackman SV，Docimo SG，et al.The ULL technique.World J Urol，1998，16:371-374．

［4］ 黄埔初，王良圣，魏鸿蔼，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和处理对策.中华泌尿外科杂志，2003，24(6):402．

［5］ 李逊，曾国华，吴开俊，等.输尿管镜术严重并发症原因分析及处理体会.中华泌尿外科杂志，2004，25:431．

［6］ 庞自力，肖传国，曾浦清，等.钬激光碎石术与体外震波碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2004，25(6):691-693．

［7］ 刘磊，刘墨，李鹏，等.输尿管镜下钬激光碎石术失败的原因及处理附49例报告.医学信息，2010，23，(5):1355．

［8］ Matthew T，GettmanMD，JosephW，et al.Prevention and management of ureteroscop ic comp lications.Journal of Pelvic Surgery，2001，7(5):278-285．

［9］ 李美娟，陆凤英.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的护理体会.交通医学，2007，21(6):764．

［10］ 徐桂萍，刘晓燕，刘付敏.钬激光治疗泌尿系结石115例的护理.中国误诊学杂，2009，9(8):1923．

［11］ 朱凌峰，谭建明，吴卫真，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石(附96例报告).中国内镜杂志，2007，13 (6):640．

［12］ 辛蕾，杨青博.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石256例围术期护理.齐鲁护理杂志，2010，16(12):25．

［13］ 夏云，常宝元，陈军.输尿管镜钬激光碎石76例护理体会.蚌埠医学院学报，2009，34(7):647．

［14］ 高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会.中华泌尿外科杂志，2005，26(1):33-35．

［15］ 彭敏，李沈蓉.输尿管镜下钬激光治疗复杂输尿管结石的护理.护理实践与研究，2009，6(2B):59．

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