糖尿病酮症酸中毒临床诊治分析

宋小五

糖尿病酮症酸中毒临床诊治分析

宋小五

目的 探讨糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诱因及救治方法。方法 对26例DKA患者进行临床分析，分析其诱因及治疗方法。采用小剂量胰岛素(RI)持续静脉滴注及纠正水、电解质紊乱，并加强抗感染及综合治疗。结果 26例DKA中1型糖尿病(T1 dM)6例，引起DKM诱因主要为停用胰岛素几感染;2型糖尿病(T2 dM)20例，引起DKA常见诱因是感染。26例治愈23例，疗效满意。结论 积极防治诱因，合理应用胰岛素，小剂量胰岛素持续静脉滴注及综合治疗是成功救治DKA的关键。

糖尿病酮症酸中毒;感染;胰岛素

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，临床上以起病急、病情重、变化快为特点，如能及时诊治、可显著降低病死率。对2005年6月至2008年8月收治的26例DKA患者进行临床分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者中，1型糖尿病(TDM)7例，2型糖尿病(TDM)19例，男15例，女11例，年龄15～71岁，平均年龄43岁。即往有糖尿病病史22例，病程1～12年，6例发生KDA两次以上;合并高血压、冠心病11例，合并糖尿病肾病9例，合并脑梗死3例;无糖尿病病史3例。

1.2 发病诱因 多数患者均有1～2个诱因，其中以感染最多。以感染诱发的共有18例，其中上呼吸道感染8例，肺部感染4例，胃肠道感染3例，胆道感染1例，尿路感染2例。治疗不当12例，其中停用胰岛素8例，停服降糖药4例。其他原因(包括外伤、手术、精神刺激)5例;原因不明4例。TDM6例中停用胰岛素4例，TDM20例感染16例。

1.3 临床表现 原有糖尿病“三多一少”症状加重21例，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等消化道症状者16例，有咳嗽、呼吸深大、喘憋等呼吸系统症状者8例，有休克、意识改变或昏迷等神经病症状者6例，发热4例，脱水征19例，呼气有酮味6例。

1.4 实验室检查 26例血糖范围17.6～46.7 mmol/L，平均26.8 mmol/L，尿酮体+++++，尿糖++++++;二氧化碳结合力(CO2CP)6.8-20 mmol/L;血钾5.5 mmol/L6例，3.5～5.5 mmol/L16例，血钾》5.5 mmol/L4例;血钠 112～156 mmol/L，平均135.2 mmol/L;血尿素氮3.97-OL21.6 mmol/L，平均11.67 mmol/L。

1.5 治疗方法 DKA一经确诊，立即进行抢救，通常采用综合治疗，给予吸氧，昏迷者留置尿管，建立2条静脉通道同时输液。一组是小剂量胰岛素静脉滴注，按0.1 U/(KG.H)胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，血糖＞33.3 mmol/L者胰岛素静脉滴注前先给予胰岛素10～20 U静脉注射;当血糖降至13.9 mmol/L以下时，停用小剂量胰岛素持续静脉滴注，根据血糖水平调整胰岛素剂量(与葡萄糖之比1U∶4G)，直至血糖维持在10.0 mmol/L左右，尿酮体消失，患者能进食胰岛素改为三餐前皮下注射，转入平日治疗。另一组根据患者年龄、脱水程度、心功能状况调节补液量及补液速度，补液量一般为体重的10%，成人约6000～8000 ml，一般1 h500～1000 ml，第2～3 小时1000 ml，第4 ～6 小时1000 ml，以后每 6 ～8小时1000 ml，最初24 h补液量一般为4000～5000 ml，严重脱水6000～8000 ml，能饮水时应鼓励患者尽量饮水，以减少输液量。每2小时复查血糖、肾功能、电解质。根据血钾水平、尿量适当补钾，同时给予积极抗感染治疗。

2 结果

经综合治疗26例DKA患者中23例治愈出院，其中12例在入院后24 h内血糖至8.0～10.0 mmol/L尿酮体、尿糖转阴，电解质恢复正常，神志清醒，能正常进食。11例分别于第2～3 d达到上述标准，平均住院11.5 d，3例感染严重、并发多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

DKA是糖尿病最常见的急性病发症，任何加重胰岛素绝对或相对缺乏的因素，均可成为DKA的发病诱因。由于该病临床表现复杂多样，极易误诊，临床上要结合病情进行详细的鉴别诊断［1］。本组常见的诱因为:感染是导致2型糖尿病发生DKA最常见的原因，本组中有18例合并感染，以呼吸道、胃肠道感染多见;治疗不当，本组中有8例因停用胰岛素4例因停服降糖药物而诱发DKA。胰岛素是治疗DKA的关键，目前主张小剂量胰岛素持续静脉滴注，其优点是可避免因血糖下降过快而造成低血糖、脑水肿而危及患者生命，同时避免低血钾引起心率失常、心脏停博。DKA治疗的重点在于加强肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖的利用，逆转酮症及酸中毒，纠正水、电解质紊乱［2］。DKA常有严重脱水，血容量不足，组织微循环灌注不良，补液后中性胰岛素才能发挥正常的生理效应。补液扩容是抢救DKA的重要措施，在持续小剂量胰岛素静脉滴注同时，另建一条通道快速补液，在补液的同时给予补钾。DKA时体内总钾量明显减少，但由于脱水、酸中毒往往血钾偏高，而不能真正反映体内缺钾的情况，经过补液和胰岛素应用，治疗过程中往往出现低血钾，因此应预防性补钾。通常在治疗的开始就给予补钾，除非尿量少及血钾持续高，一般全天补钾6～8 g;合理使用有效抗生素，加强抗感染治疗，有效控制血糖［3］。本组26例中有2例合并低血压休克CO-CP分别为7.1 mmol/L和9.3 mmol/L，给予碳酸氢钠碳酸氢钠100～125 ml，其余24例均未应用碳酸氢钠。综上，DKA的主要诱因为感染及治疗不当，胰岛素是治疗DKA的关键，扩容补液是治疗DKA的重要措施，应积极防治诱因，合理使用抗生素，小剂量胰岛素持续静脉滴注是成功救治患者的关键。

［1］ 廖二元，朝楚生．内分泌学．人民卫生出版社，2001:1537．

［2］ 将国彦．实用糖尿病学．人民卫生出版社，1997:191．

［3］ 叶任高，陆再英．内科学．第6版．人民卫生出版社，2004:811．

463200河南省确山县人民医院内一科