骶1神经根风湿性肉芽肿误诊为腰椎间盘突出1例及文献复习

杨学军 罗柏清 罗志良

骶1神经根风湿性肉芽肿误诊为腰椎间盘突出1例及文献复习

杨学军 罗柏清 罗志良

骶1神经根风湿性肉芽肿罕见，国内外文献尚无明确报道，我科于2004年6月16日收治患者1例，经临床及病理检查确诊为风湿性肉芽肿，现报告如下。

1 临床资料

患者，男50岁，因反复腰痛伴右下肢麻胀痛2年，加重7 d入院，入院前无明显腰部外伤史。腰腿麻胀痛经用药及对症治疗，疼痛时轻时重，近7 d来症状加重，不能直腰行走，不能平卧入睡，常于夜间痛醒。疼痛与劳累、饮食无关，寒湿天气加重，有经常不明原因中度发热，体温波动在38.3℃ ～38.5℃，无畏寒.盗汗、午后热、咳嗽、咳痰等症，自认为体质差。在当地医院经腰部CT检查报告，腰4/5腰5骶1椎间盘突出，CT片见椎间盘向四周膨出，椎管内见低密度影，压迫硬膜囊及神经根。双侧侧隐窝稍窄，腰椎骨质增生，未见破坏征。入院后查:患者直腰困难，脊椎轻度右偏，无后凸畸形，腰4/5腰5骶1间隙压痛，右侧椎旁压痛，并向右下肢放射痛，腰部皮温不高，弯腰及左侧弯活动受限，右下肢外侧及肛周感觉减退，右膝腱反射、踝反射消失，伸拇肌力稍弱，左侧膝腱反射、踝反射正常，右侧直腿抬高及加强试验(+)，“4”字试验(-)，左侧(-)，无病理反射。入院实验室检查:血常规:WBC 5.9 g/L，LYM 20.5%，MID 4.9%M，RAN 74.6%G，PLT 268G/L，HGB 132G/L，PT、INR、APTT、FIB 均正常，血沉 80 mm/h，RF因子、抗O(-)。入院胸部X片检查提示两肺清晰，心膈正常，腰椎X片示腰椎间隙变窄，椎体骨质增生明显，无明显骨质破坏。入院诊断:腰4/5腰5骶1椎间盘突出症;患者经治疗体温控制在37.3℃时行腰椎管探查，腰4/5腰5骶1椎间盘摘除术;术中见腰椎骨质疏松，探查腰4、5椎间盘无明显突出，神经根无粘连，大小、形态、色泽大致正常。探查腰5骶1椎间隙侧隐窝狭窄，椎间盘变性，椎体上下骺板部份脱落，骶1神经根根部直经约1.0 cm，沿神经根走行方向逐渐变细，呈灰白色，失去光泽，弹性差，神经根与黄韧带及周围组织形成瘢痕，粘连紧密，椎管内静脉丛增生、增粗，部份有血栓形成，摘除腰5骶1椎间盘后，于骶1神经根颈下3 mm处纵形剖开灰白组织，直至见到神经根脊膜止，小心剥离神经根处肉芽组织，因粘连紧密，不能完整剥除，扩大侧隐窝，术中标本送病检，常规缝合伤口，术后予以常规抗炎，地塞米松、消炎痛、抗水肿、脱水，对症、休息治疗。术后观察第1天，腰痛，右下肢痛消失，表现为切口痛，下肢活动可，右下肢，肛周围感觉仍麻木，能平卧，第2～4天疼痛消失，麻木减轻，体温维持在37.3℃ ～38℃左右，术后第五天，病检报告，送检物明显玻变及可见多种炎症细胞及多核巨细胞浸润，考虑为炎症性肉芽肿。术后第十天，切口拆线，复查血沉35 mm/h，患者下地行走自如，疼痛基本消失出院。

2 讨论

复习文献，风湿性肉芽肿多伴有风湿症状，寒冷天加重，血沉增快，镜下观主要是以白细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主，是一种免疫炎症反应，其X线表现不会造成溶骨性改变，临床上极为少见。骨嗜酸性肉芽肿为非脂质沉积症的一种，属于网状内皮系统增生病，发病年龄不限，以30岁以下男性居多，常见发病部位为颅骨、脊椎、肋骨、肩胛肌及骨盆，亦可见于长管骨，多为单发性，发病症状主要以疼痛为主，位于脊椎的病变可并发侧弯和后凸，少数在病理骨折后可发生脊髓压迫症状，实验室检查以嗜酸性粒细胞和白细胞增多，X线检查，为孤立，界限分明的溶骨性改变，因发病部位而异。椎体破坏后塌陷变扁，使椎体上下骺板合并在一起，早期椎间隙多无改变，病理病变位于髓腔为肉芽样组织，切面呈灰色，灰红色或黄色，质软而脆，镜下观主要为良性组织细胞为基底，内含数量不等嗜酸性粒细胞，并可见数量不等的淋巴细胞，浆细胞和泡沫细胞等［1］;其改变主要以组织细胞增多为特点。而风湿性肉芽肿多伴有风湿症状，寒冷天加重，血沉增快，镜下观主要是以白细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主，是一种免疫炎症反应，其X线表现不会造成溶骨性改变。临床上嗜酸性肉芽肿随着年龄增加，发病率越来越低，且愈合机率较大;而风湿性肉芽肿随着年龄增加，发病率越来越高。

在诊断上，青少年及儿童患者，患部有轻度疼痛，X片呈现边缘锐利的溶骨性破坏，有不规则的新生骨，白细胞总数及嗜酸性粒细胞计数增高者，要考虑嗜酸性肉芽肿;而成年人有风湿症状，血沉快，RF因子、抗O(+)，关节活动不利等考虑风湿性肉芽肿的可能，要与骨髓炎、骨结核、嗜酸性肉芽肿及骨肿瘤相鉴别［2］。

本例患者影像学检查未见腰椎骨质破坏，椎间隙稍狭窄，病变发生于椎间隙周围，炎症性组织相互吸附，包裹神经根，极易与嗜酸性肉芽肿、腰椎间盘脱出及神经根肿瘤相混淆，神经根与肉芽组织粘连后临床上极少见。因此在诊断时要结合患者病理、实验室及全身情况，发热等相互鉴别，此患者术后经抗炎、激素、消炎痛、抗风湿等治疗，症状消失出院。因此在治疗上一旦造成神经根压迫等症，应尽早行手术切除病灶，手术切除有利于减轻神经根压迫，减少炎症刺激，减少脊神经细胞凋亡及坏死，利于术后麻痛恢复，必要时可切开脊膜充分减压［3］，对于嗜酸性肉芽肿、多发病不适宜手术及放疗的可用肾上腺皮质激素或抗肿瘤化学药物，如氮芥，氨甲蝶呤，长春新碱，干扰素以及中药等治疗。

［1］ 陈裕朴，胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学.人民军医出版社．

［2］ 王少山，张世华，邱红明，常虹．骨病中西医诊疗学.中国中医出版社．

［3］ 孔坎美，齐伟力，周强．慢性压迫性脊髓损伤细胞凋亡的实验研究. 中华创伤杂志，2001，3(3):17．

423000 郴州，解放军第一九八医院骨科