剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断与治疗

何焕群 陈清梅 赵正云 梁 进

广东省佛山市南海黄岐医院妇产科，广东佛山528248

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，属于剖宫产的远期并发症，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断及血HCG的诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势。现对南海黄岐医院3年来收治的9例剖宫产术后瘢痕的诊断与治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例患者均为育龄期女性，平均(32.0±6.7)岁，平素月经周期及经期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宫产手术史，发病距离剖宫产时间长短不一，最短为0.5年，最长达12年。66%的患者既往有流产史，9例中有1例放置宫内节育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均无避孕措施。在9例患者中，8例有明显停经史，平均停经时间（48.2±12.2）d，1例患者无明显停经史。9例患者均有不规则阴道流血史。入院查体：9例患者生命体征均正常，腹部检查无异常。妇科检查：阴道有血污，量或多或少，色暗红。部分宫颈着色，宫颈管口未见明显扩张，宫颈无显著膨大呈桶状，无举痛。子宫体稍增大，多数可触及子宫前峡部膨大，多数有轻微压痛，双侧均未扪及异常。9例患者均住院治疗，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之间，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者达35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超检查提示患者子宫峡部剖宫产切口处见混合团块，内见孕囊，其中2例见胎心搏动，妊娠部位周围均见血供丰富。

1.2 诊断标准与鉴别诊断

1997年Codin首次提出CSP的诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内空虚，未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。剖宫产术后切口瘢痕妊娠应与妊娠期的相关疾病鉴别，其中最主要与宫颈妊娠鉴别，受精卵着床和发育在宫颈管内称为宫颈妊娠[1]，可突然出现阴道大量流血，较CSP多，妇科检查：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小及硬度正常，B超检查：宫颈妊娠的孕囊位于宫颈管内，孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，随着阴道超声检查的广泛应用，术前可得到早期诊断。宫颈妊娠和CSP的鉴别主要通过是否有剖宫产史、临床症状、血β-hCG的水平及阴道超声结果。

1.3 治疗方法

9例患者诊断明确并排除禁忌证后，即予以甲氨喋呤（MTX，江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443）联合米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）治疗。MTX：50 mg/m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮片150 mg。观察血HCG、B超及血常规、肝肾功能，根据血HCG下降及药物不良反应来决定是否再次给药，在应用MTX联合米非司酮当日及第4、第7天测定血β-hCG，如果治疗后分别较前次下降＞15%为有效，如下降＜15%，则可以重复剂量治疗(通常2次MTX治疗间隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超声检查并继续监测血β-hCG水平，此时超声一般提示孕囊缩小，着床部位血供明显减少，可选择加用其他治疗方法。9例经药物保守治后7例行清宫术，1例行剖腹探查手术治疗，另外1例为经阴道切开取胚术。

2 结果

7例在药物保守治疗后有4例在床边B超下行清宫术，术后局部或全身应用缩宫素，1例患者在药物保守治疗过程中出现阴道流血增多行剖腹探查手术，术程顺利，另1例患者因药物治疗1疗程血HCG下降不满意，不同意第2疗程药物治疗，行经阴道切开取胚术治疗，术程顺利。9例患者均治疗成功，无一例行子宫切除术，并且未见明显的并发症及药物副反应出现，全部治愈出院。

3 讨论

近年来，因接受剖宫产手术的妇女增多，剖宫产术后切口瘢痕妊娠发病率有上升趋势[2]。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫下段恢复为正常的子宫峡部，此部位的妊娠即为剖宫产切口瘢痕妊娠。CSP一经诊断明确，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。在治疗过程中如发生不可控制的大出血或子宫破裂，子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的方法主要有3种：分别为期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗过程中随时有出现自发性出血或妊娠晚期子宫破裂的危险，目前大部分学者已不主张采用。国外多选用手术治疗为主，可在腹腔镜或开腹下行切除孕囊以及修补子宫瘢痕。主张手术的这部分学者认为手术切除陈旧的瘢痕可以减少切口瘢痕妊娠的复发率，但这种观点尚需前瞻性研究证实[4]。本组9例患者均应用甲氨喋呤联合米非司酮后再根据临床选择合适的治疗方法，MTX机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落；米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛， 抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织的细胞凋亡，使其变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产，两者相结合应用可起到减少局部组织血供，为下一步治疗过程中减少组织出血避免切除子宫提供有利的条件[5]。而对于MTX联合米非司酮治疗后应该采取哪种方法进行下一步处理，需因人而异[6]。本研究中7例患者应用清宫术，出血少，治疗均较成功。可见MTX联合米非司酮治疗之后选择常规操作的清宫术，不仅比直接行清宫术的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例经药物治疗后行剖腹切除胚囊以及修补子宫瘢痕，另1例经药物治疗后行阴道切开取胚术治疗，2例手术均顺利，术后恢复良好。全部经药物治疗后并未出现明显的副作用。

CSP发生的首要条件是有剖宫产手术史，所以预防剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生首先应降低剖宫产率，作为医务人员需严格掌握剖宫产手术的指征，避免无指征的剖宫产术，手术操作要规范，提高剖宫产手术的质量，减少切口愈合不良、感染的机会。而对于有剖宫产手术史且有继续生育要求妇女，应建议其在孕前行超声检测剖宫产术后切口处子宫壁的完整性。对有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声检查，必要时行血HCG检查，重点排除CSP。一旦确诊为CSP应尽早进行治疗终止妊娠，减少并发症的出现。治疗方法主要包括手术治疗和药物保守治疗，笔者认为结合每个患者的实际情况，选择药物保守治疗结合手术的综合治疗疗效更好。

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