和东阳 翟 波 王鹏高 吴跃伟 董向阳
(郑州市儿童医院,河南郑州450053)
笔者所在医院自2007年3月~2010年3月共对103例10kg以下婴幼儿期法洛四联症患儿行一期矫治术,效果良好,现将治疗体会报道如下。
全组103例,男57例,女46例。年龄 5个月~3岁,平均(1.1±1.7)岁,体重5.5~9.5kg。平均(7.6±2.2)kg。全组患儿术前均有不同程度的紫绀,术前经皮血氧饱和度为46%~92%,术前红细胞压积(HCT)0.38~0.75。有明显缺氧发作病史者68例。单纯漏斗部狭窄32例,其余病例均为右室流出道狭窄并肺动脉瓣及肺动脉狭窄。术前经心电图、胸部正侧位X线、超声心动图检查。胸部X线均示肺血减少,大多数典型“靴形心”。心电图均提示右心室肥大。
全组均取正中切口,于全身麻醉低温体外循环下完成。经升主动脉插动脉供血管,经上下腔静脉管建立体外循环。全部采用进口膜肺。常规平行+改良超滤。以冷晶停搏液保护心肌。其中52例行深低温低流量灌注,余均为中度低温。体外循环转流时间为61~152min,平均时间(85±23)min,升主动脉阻断时间为35~92min,平均(56±18)min。VSD修补经右心房或(和)右室流出道切口,均采用Dacron片连续缝合补片修补。46例单纯漏斗部狭窄者切除右室异常肌束、彻底疏通右室流出道后仅做右室流出道补片扩大。余均给予跨瓣环扩大右室流出道至主肺动脉分叉或走侧肺门处。右室流出道扩大补片全部采用自体心包片。
术后均给予机械通气,呼吸机辅助时间8~136h,平均(28± 16)h,保持良好的肌松与镇静。术后常规持续检测心率、心律、血压、中心静脉压等,定时检测动脉血气分析及血清电解质。心功能较差者可持续应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油等血管活性药物。
全组死亡5例,病死率3.1%。死亡原因:术后严重低心输出量综合征(低心排)2例,术后脱离呼吸机困难放弃治疗死亡2例,全身毛细血管渗漏综合征死亡1例。术后主要并发症:肺炎18例,低心排10例,毛细血管渗漏综合征6例,残余分流8例。术后随访6个月~3年,无晚期死亡。紫绀全部消失,生长发育基本正常。8例残余分流全部自行闭合。
法洛四联症为最常见的紫绀型先天性心脏病。如不治疗,约25%~30%在婴儿期死亡。因此,国外大多主张在婴儿期施行手术治疗[1]。有文献报道,婴幼儿TOF的手术病死率>5%[2]。笔者体会,尽早手术能降低患儿的自然病死率,避免长期慢性缺氧对心、脑、肺、肾等重要器官的潜在损害。低龄患儿对手术的耐受性较年长儿差,术后并发症较年长儿明显增加,所以笔者认为对于症状轻、发育较好、无缺氧发作史、SpO2>90%的患儿可考虑1岁左右手术。
本组患儿均采用右腋下切口,该切口入路矫治法洛四联症具有损伤小、瘢痕隐蔽、不破坏胸骨完整性、能预防正中开胸后术后鸡胸等特点,能满足大部分法洛四联症手术矫治的需要。手术均先修补VSD,再矫治有水流出道狭窄。修补室缺时采用右心房和右心室流出道切口联合修补。手术修补膜周对位不良型室间隔缺损,应注意防止损伤其后下角的传导束,以免术后出现Ⅲ度房室传导阻滞。补片应当根据主动脉骑跨程度选择,既保证心脏复跳后不至于张力过大撕裂心肌,又保证左室流出道通畅。右心室切口不宜超过右心室长轴的2/5,疏通RVOT时,不宜过多切除隔束和壁束。跨环补片采用限制性跨瓣补片或带单瓣成形补片(其中同种带瓣血管片46例、带瓣牛颈静脉血管片86例)扩大,新形成的肺动脉环大小控制在正常值的2个标准差低值。术中应注意肺动脉瓣发育情况,对于发育不良或增厚粘连的瓣膜应予以剪除或松解,防止造成术后残余梗阻[3]。发育较好的肺动脉瓣应尽可能予以保留,减少术后肺动脉返流,以减轻左心室前负荷。
低心排综合征、肺部并发症是法洛四联症术后的常见并发症,也是手术死亡的主要原因。术后以广谱抗生素预防感染,及时纠正酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱,对于心功能不全的患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油等血管活性药物,根据病情小剂量联合用药[4]。合理应用呼吸机,对于生命体征稳定的患儿我们主张尽早撤机。对于术后生命体征不稳定的患儿则应充分镇静、肌松,加强肺部护理[5],通过湿化气道、拍背吸痰等方式促进肺内分泌物排除,同时注意能量供给。不可强求用大量补液或过大剂量血管活性药物来提高血压。这样反而可能加重心肌耗氧导致急性心力衰竭。合并毛细血管渗漏综合征的患儿除了加强强心利尿等治疗之外,应尽早放置胸腔、腹腔引流管,充分引流漏出液。并检测血浆蛋白和血渗透压,及时充分补足白蛋白、血浆等胶体。
[1]黄国英.先天性心脏病的治疗及进展[J]. 实用儿科临床杂志,2005,20(7):719,720.
[2]王鹏高,何强,翟波,等.婴幼儿法洛四联症的外科治疗[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(1):48.
[3]彭帮田,王平凡,谌启辉,等.136例婴幼儿法洛四联症根治术[J].中原医刊,2008,35(3):1.
[4]徐卓明,陈玲,史玲英,等.小婴儿先天性心脏病的术后处理体会[J].中华胸心血管外科杂志,2001,18(4):208-211.
[5]杨波,常虹,何岸江.婴幼儿法洛四联症的外科治疗65例[J].陕西医学杂志,2008,37(4):502.