定点医院应收统筹账款的改进之道

吴继萍

（山西医科大学第一医院 太原 030001）

定点医院应收统筹账款的改进之道

吴继萍

（山西医科大学第一医院 太原 030001）

医疗保险定点医院应收医保统筹基金应付费用的周期偏长、资金过多的问题，直接影响医院的资金周转和正常运行，医保经办机构应该通过预付一定数额的资金或缩短结算周期等措施解决应收账款问题。

医疗保险；定点医院；垫付费用；思考

社会医疗保险制度的建立，把医保经办机构、参保患者、定点医疗机构联系在一起。随着全民医保目标的实现和保障水平的不断提高，三者的联系将日益紧密。从直接层面看，医保经办机构受参保人员委托向定点医疗机构购买医疗服务，双方是买卖关系；从实质层面看，医保经办机构与定点医疗机构的合作，关系着医保与医疗两项事业的发展，进而关系着国家确定的“人人享有基本医疗服务”和“人人享有基本医保服务”两大目标的落实，在两大目标下，双方是相互影响又相互依存的统一体，其根本目的是为人民群众的健康服务。笔者以为，在建立医保经办与医疗服务的联动运行机制中，双方在互利双赢和共同发展方面已经取得了可喜的效果和成功的经验，但也存在着值得改进与完善的方面，如何解决定点医院应收统筹基金应支付款项的问题便是其中之一。

一、参保患者、医保经办机构与定点医院的结算方式

医保经办机构与定点医院签订的协议中规定，医保患者在定点医院就医，所发生的医药费用属于患者自付部分的，由患者个人在定点医院即时结算；属于统筹基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构定期结算。医保患者个人自付费用与定点医院即时结算办法极大地方便了参保患者，而且患者的自付费用也能即时支付给医院，因而受到包括定点医院在内的医患保三方的欢迎。

但是，由医保经办机构与定点医疗机构结算的属于统筹基金支付的部分，因结算周期偏长、应收金额越来越多，给医院的资金周转和正常运行带来一定困难。而且，越是经济发达城市，医疗保险统筹基金支付比例越高，定点医院应收费用也越多；在实现全民医保目标和保障水平不断提高的背景下，参保人员的就医概率和医疗需求肯定会提高，统筹基金支付的部分会随之相应增加，定点医疗机构应收未收的费用无疑也会相应增多，而定点医疗机构所能及时收回的费用仅仅是参保患者个人自付部分，仅占参保患者全部医疗费用的30%左右，即医疗费用总额的70%左右需要医院向医保基金申请结算。

医保经办机构与定点医疗机构的结算周期，理论上是一个月，门诊慢性病、血液透析等为一个季度，离休患者的费用结算周期更长一些。实际工作中，费用结算回来通常平均为一个季度。如果定点医疗机构上传的数据和医保经办机构的数据对不上，结算周期有可能还会拖长。

二、医院应收医药费用金额及对医院的影响

以山西医科大学第一医院为例。2010年应收门诊统筹医疗费用为1587万元，比2009年增长6.37%；应收住院费用达9067万元，比2009年增长17.42%。应收门诊与住院费用相加超过亿元，达到11467万元。其中年底应收款3410万元，占全年应收总额的29.74%，相当于3.57个月的医疗费用没有收回来。

医院应收未收医疗费用的大幅度增长，说明该院医保患者人数的增长高于全院平均就医患者人数的增长，这与全民医保的推进目标相吻合，并且说明医院应收医保基金应付账款金额增长已成为必然趋势。

医院应收账款金额的增长，表面上看，医院的资金实力增强了，资产负债率降低，增加了流动比率和速动比率。但实质上会影响医院资金周转，增大经济运行压力。为了保证正常的经济运行，医院甚至会增加贷款，使得医院的运营成本增高。

三、改进的几点思考

实际上，改进定点医疗机构应收未收医疗费用较多的现象，医保经办机构与定点医疗机构既有共同的愿望，也有较大的空间：双方的出发点和落脚点是一致的，即都是为了通过发展医疗事业和医保事业，实现国民人人享有基本医疗服务和人人享有基本医保服务的目标，这就是共同愿望即思想基础；自建立职工医保制度以来，双方通过十几年的合作，已经初步探索出一条医保与医疗互利双赢的路子，在建立医保与医院风险共担机制上也积累了一些经验，并且还在向深层次探索发展，这就是改进医院应收未收费用等问题的实践基础即空间所在。下一步，关键在于双方都要从促进医院和医保事业协调发展的高度加强管理，做好各项基础工作，为缩短结算周期、提高结算效率创造条件。

（一）定点医院需要改进的工作

1.增强“保基本”的意识。保基本是我国《社会保险法》规定的社会医疗保险的基本方针，也是医保经办机构、参保人员和定点医疗机构都必须坚守的指导方针。特别是定点医疗机构，坚守这条方针更加必要。保基本的要义之一，是按照医疗保险管理规范（如医疗保险三个目录）的要求，提供规范之内的医疗服务，不是什么医疗服务项目都提供，更不是提供费用高昂、需求特殊的医疗服务。在保基本问题上，定点医疗机构与医保经办机构应该唱一个调子，因为双方的目标是一致的。试想，如果医保基金出现了支付危机，参保人员看不起病，医疗服务就会失去最大的市场，医院和医务人员谈何发展？因此，医院应积极改变过去以药品和高新技术竞争为核心的竞争机制，坚持以合理的服务价格和提高服务质量为核心的服务宗旨，实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”的医改总体目标。对医保患者，凡是一般检查能解决问题的，不用高档大型检查；普通药物有效的，不用贵重药物；国产药物能奏效的，不用进口药物；凡术后预防性应用抗生素者，一般只能用普通抗生素，不能跟着药品广告走，防止用药求新、求贵、求洋等倾向的发生。这样做，既可以减轻参保患者个人的经济负担，充分发挥医疗保险基金的使用效益，也可以避免因违反医疗保险政策的低级错误而造成拒付或罚款问题，提高医疗保险付费比例。

2.加强规范化和标准化管理。规范化和标准化，是科学管理的内在要求和必然要求。各地实践证明，按照规范和标准提供医疗服务，利医利民利医保，是构建和谐医患保关系的科学管理支撑和技术支撑。规范化和标准化的内容十分丰富，包括用药标准、次均费用、住院天数、自费比例等等，医院对诸如此类的规范和标准都要作出明细的规定，为精细化、精确化管理提供依据，并纳入考核体系，以激励医师合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。医疗保险和医疗服务的规范化和标准化，说到底还是需靠医师去落实。医师是定点医院落实好医疗保险政策的关键环节，只有把医疗保险政策落实到医师身上，落实到医师的处方上，才算抓准了定点医院落实医疗保险政策和各项规定的着力点，才能从根本上减少或避免由于医生原因引起的医保经办机构对医院的处罚和拒付，降低不必要的损失。

加强规范化和标准化管理，关键在于医保定点医疗机构要把加强医保管理与医院的全面建设有机地统一起来。实际上，医疗保险的各项政策、规范和标准，如医保付费方式改革及结算标准的制定等，不仅是确保医疗保险基金有效使用的需要，而且对加强医院的全面管理和全面建设同样有着积极的促进作用。抓住我国大力推进和巩固全民医保的契机，特别是推进医疗保险付费方式改革的契机，进一步加强医院自身的全面建设，应该成为定点医疗机构顺势而为的一种选择。十多年来的实践证明，哪家医院把医保与医疗服务结合得好，哪家医院的发展就快，医保与医院就能实现互利双赢。否则，就可能导致“双受损”。这里，关键是要调整好思路：国家医疗保险政策和各项规定、规范的根本出发点和落脚点是为了促进医保与医疗事业的互利双赢和共同发展，造福国民健康，为我国全面建设小康社会甚至更高目标服务。有了这样的境界，才能正确处理好医院与医保合作中出现的一些具体问题。

3.加强对应收账款的管理。医院财务要及时做好应收账款的会计入账、结账、转账工作，保证账证相符、账账相符。做好应收医保款项的年终对账工作，随时和医保经办机构对账，发现问题争取第一时间解决，保证在与医保经办机构结算前做到账账相符，这样才能及时、快速、准确地与医保经办机构进行财务结算。

（二）经办机构需要改进的工作

1.探索建立预付制度。正如不能让人饿着肚子干活一样，也不能让医院的运转缺失周转资金的来源渠道。在医保患者就医人数和医疗费用不断攀升的情况下，医保经办机构按照付费总额的一定比例事先给医院预付部分款项作为周转资金，显得越来越有必要。为了规避预付风险，可以由财政和医保经办机构根据医院规模、患者数量、医院的管理水平、社会信誉度等因素，核算出一定数额的款项提前拨付给医院作为周转资金，并加强监管。这样，可以直接减少医院应收未收账款金额，保证医院的正常运转。

2.缩短结算周期，减少资金沉淀。医保经办机构应该将现行的所有按季度结算缩短为按月结算，确保按月结算工作的到位。据了解，在全国其他地区，医保经办机构与定点医院实行按月结算的越来越多。结算周期过长，资金沉淀在财政或医保专户上不能发挥使用效益，而医院应该收取的医疗费用却迟迟得不到，还要到银行去贷款，这种现象于理不容。那么，缩短经办机构与医院的结算周期是否很难呢？其实并非难以解决。如前所述，只要医院加强与经办机构的对账沟通，做好账账相符等相关的准备工作，缩短结算周期并非很难，甚至根本不难，不少地方实行按月结算的实践就是证明。同时，建议取消保证金、控制金等不合理项目，减少资金的浪费，让资金流动起来，产生更大的经济效益，促进医院和医保的协调、共同发展。

（三）共同加强信息化建设

定点医院和医保经办机构都要加强信息化建设，提高信息化管理水平。如优化费用审核、费用结算软件，保证医院和医保经办机构信息传递的畅通无阻，减少人工对账，提高审核效率。从现实状况来看，医保经办机构与定点医疗机构计算机信息系统建设还不能很好地适应实时管理、精确管理和优质高效的要求，其直接原因是缺乏专业技术精通的计算机管理和操作人才。为此，医保经办机构和定点医疗机构都应该从培训和引进两个方面高度重视计算机技术和信息管理方面的人才队伍建设，为医保经办机构与定点医疗机构之间建立稳定高效的信息系统提供组织保障和人才保障。

医院与医保发展的目标和存在的价值都是为了更好地保障人民群众的身心健康。医院和医保有着目标一致和机制相依的关系，医院的补偿机制与医保的支付机制紧密相关，是一个问题的两个方面，对医院来说就是资金的来源和补偿。医疗保险并不是为了基金结余而控费，而是重在如何合理保障医疗，减少浪费，提高资金使用效率，保障医保资金合理安全地用在广大人民群众身上。从这个理念出发，才能充分发挥基金的使用效益。这个理念如同保基本的方针一样，医保经办机构和医院都要坚持。

[1]东山.扩大覆盖面：在巩固成果的基础上稳健推进[J].中国医疗保险,2009(4):9.

[2]许数强,张知新.抓住新医改契机 加强医院医保管理[J].中国医疗保险,2009(4):50-51.

[3]于广军.新医改格局下构建医院与医保协调发展机制[J].中国医疗保险,2009(3):24-25.

The Improvement Approach of Designated Hospitals Advance Health Care Costs

Jiping Wu (The First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, 030001)

The problem of designated hospitals advance health care costs for the health insurance fund to overall cycle rather long and too many advance funds, which directly affect the hospital's cash f ow and normal operation. Health care agencies should adopt a certain amount of prepaid funds or shorten the settlement cycle, and other measures to address the advanced issues.

health insurance, designated hospital, reimbursable expenses, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.14

2010-11-30

吴继萍，山西医科大学第一医院医保科副主任，高级会计师，主要研究方向：医保管理、财务管理。