门诊统筹要贯彻保基本方针——基本医疗保险门诊统筹及基层医疗卫生机构疾病防治研讨会综述

文/本刊记者

门诊统筹要贯彻保基本方针
——基本医疗保险门诊统筹及基层医疗卫生机构疾病防治研讨会综述

文/本刊记者

8月19日，“基本医疗保险门诊统筹及基层医疗卫生机构疾病防治研讨会”在西宁市召开。围绕门诊统筹与保基本这个主题，来自全国18个省份的医疗保险行政、经办机构和医疗机构的43名代表，就开展门诊统筹的意义和现实必要性、门诊统筹政策、门诊统筹管理中出现的问题和完善路径等进行了深入研讨，在以下几个问题上达成共识。

积极稳妥推进门诊统筹。开展门诊统筹可以让参保人养成“有病及早就医”的意识，防止小病变大病，可以减少住院，调控卫生资源，提高保障绩效，同时对搭建医改接驳平台，推进基本药物制度、全科医生制度和基层医疗卫生机构建设具有重要作用。

开展门诊统筹必须着力“保基本”，考虑基金承受能力，不能一味提高待遇水平。为避免“广撒芝麻盐”，切实减轻大病患者负担，应重点保障医疗费用高、参保群众负担较重的多发病、慢性病。从实际调研看，群众对慢性病报销政策的满意度是最高的。

建立健全门诊统筹医疗服务指标考核体系。根据门诊特点和保障需要，设计考核指标，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等指标的考核，分析门诊就诊人次、次均费用、就诊人次与医生人数之比、患者满意度等，为政策调整提供科学依据。

提倡医药分开支付的方法。针对当前“低诊疗费高药费”的现象，与会代表建议提高诊疗费比例，降低药品费用比例，优先保障诊疗费用，降低药品费用，以付费制度改革促使医药分家，推进医改。

建立与门诊统筹相适应的付费机制。探索门诊统筹与按人头付费相结合、预算精确化管理与总额预付相结合等多种有效方式，建立风险共担机制，实现保障绩效与基金平衡。相应地，监管重点应该由防止过度医疗转向保证服务质量上来。

门诊统筹必须着力“强基层”，与基层首诊、双向转诊相结合。很多地区社区服务能力不足、转诊机制没有跟上，与门诊统筹需求存在较大差距。在这种情况下，应与付费制度改革相结合，采取经济引导方式，稳步推进门诊统筹工作。在社区基本条件不具备的情况下，不能强迫参保人员到社区就医。

建立门诊统筹医疗服务监督体系。由于门诊具有就诊行为不确定性强、影响因素多、就诊频次高、次均费用低但总量大的特点，所以门诊统筹具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点，加大门诊统筹监管力度尤为重要。上海市人社局充分运用和依据《社会保险法》、《执业医师法》、《治安管理处罚法》，加强与卫生、公安部门联合执法，将防范和打击贩卖医保药品违法活动纳入上海市平安建设实事项目，并出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》，遏制了欺诈骗保行为。

门诊统筹应发挥医院自律作用。医院方作为医疗服务的直接提供方，是防范基金风险的直接端口，因此实施门诊统筹必须充分调动医院的积极性，使其主动参与到贯彻执行医保政策、规范诊疗行为中来。上海市普陀区中心医院主动简化门诊就医流程，规范就医记录书写规定，规定门急诊处方用药的品种、用药量，加强门诊大病管理，在配合医保工作的同时也构建了和谐的医患关系，实现了医院的可持续发展。

此外，与会代表也提出了很多有待进一步探讨的问题。如一般诊疗费报销问题，从各地出台的政策看，支付比例和数额不一，确定支付比例的依据究竟是什么；有些地方出现了为报销而转诊的现象，那么参保患者应该在何种情况下转诊，如何确定标准和激励机制，国家规定今年住院大病报销比例力争达到70%，门诊统筹支付比例力争不低于50%，应该如何统筹安排二者资金比例，这些问题都有待明确。