坚持保基本原则 谈出医保付费制度的效力：鄂州市运用谈判机制推进医保付费制度改革

文/汪 弋

坚持保基本原则 谈出医保付费制度的效力：鄂州市运用谈判机制推进医保付费制度改革

文/汪 弋

医疗保险支付制度改革与定点医疗机构天然的、千丝万缕的联系，决定了医保付费制度改革必须通过谈判机制来激发定点医疗机构的内生动力，使定点医疗机构与医保经办机构形成贯彻落实谈判协议的合力，才能充分发挥医保支付制度的应有效力。近年来，湖北省鄂州市医保局针对定点医疗机构过度治疗等问题，通过建立医保经办机构与医疗服务提供方的谈判机制，加强谈判协议管理和稽核管理，促进了“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的医保付费制度改革进程，定点医疗机构逐步建立成本核算和自我约束的医院内部运行机制，提高了基本医疗保障水平和基金使用效率。三项医保基金实现了“收支平衡，略有结余”，形成了医保与医疗互利共赢的良好局面。

一、着力于谈判协议管理

对于谈判达成的协议，鄂州市医保局按医院类别和级别的不同，与定点医院签订协议书。为养成履行协议的良好习惯，医保局在加强协议管理方面着力做好两方面的工作。一是医保经办机构一丝不苟地履行谈判协议中的各项规定和相关标准。如协议中规定的月人均住院医药费标准，凡是在定额标准之内的，经办机构一律给予据实结算；凡是低于或高于月定额标准的，按照谈判协议规定的“结余共享，超支共担”的原则进行结算。谈判协议的认真履行，对于基金的流向、流速、流量发挥了有效的掌控作用。在流向上，切实保障了大病、重病参保患者的基本医疗需求，冒名顶替住院、轻病住院等逆向的基金流向得到有效防范，2007年这类现象共发生22起，2010年仅发生3起，下降了70%以上。二是医保经办机构加大了对定点医疗机构履行谈判协议的稽核力度。开展了定时稽查与不定时稽查相合、网上监控与实地稽查相结合、普遍稽查与重点稽查相结合、医保部门稽查和各部门配合稽查相结合等多种稽查活动。2010年，仅不定时的突击式重点稽核就达71次，对各类各级定点医疗机构的日常稽查达到1519次。与此同时，对查出的问题加大处罚力度，取消1家违规医院的医保定点资格，拒付、扣减医保付费493万元。密集的稽查和严厉的处罚，不仅确保了基金安全，更重要的是初步形成了一种自觉履行谈判协议的氛围，使谈判成果转化为支付制度改革成果。2001年—2005年，全市挂床住院平均每年查出105人次以上，2010年下降为25人次，2011年上半年仅为8人次，呈现出明显的下降趋势。说明定点医疗机构在履行谈判协议中的自律意识正在逐步增强。

二、着眼于互利双赢

市医保局不仅在谈判桌上充分表达互利共赢的意愿和支付制度改革目标，而且更注重落实。

一是根据实际情况，适时调整住院医疗费用定额标准，促进互利双赢。2001年，《鄂州市基本医疗保险结算暂行办法》规定了“总量控制，定额结算，结余共享，超支共担”的结算原则。协议中明确规定：定点医疗机构人均住院医药费定额标准实际低于月人均定额的，甲、乙（甲为医保，乙为医院）双方各分享30%和70%；超过月人均定额标准30%（含30%）以内的，甲、乙双方各承担70%和30%；超过30%以上的，则所有超出定额部分由甲方承担30%，乙方承担70%。这一结算方式有效地控制了医药费用的增长，减少了基金的支出。但也挫伤了医疗机构运用新技术、收治重病人的积极性，医疗机构意见较大。

为此，2002年对协议进行了调整。一是调高各定点医疗机构的定额标准；二是定额结算中超过月人均定额标准30%以上的，实行超定额费用30%以内和30%以上部分分段计算，累加支付，让医疗机构多得；三是癌症、肾透析、抗排异、心脏介入、开颅手术、器官移植等5种病种所发生的住院费用实行据实结算，从而保证了几种大病病人的医疗费用结算，有利于定点医疗机构收治危重病人。

2004年又对协议进行了调整：一是将超过月人均定额标准的比例由30%提高到40%，分担计算办法不变；二是取消5种病种据实结算办法，确定肾透析、器官移植、癌症、开颅手术、腹腔镜、心脏造影、安装人工起搏器、重症肝炎、脑血管意外等10种病种为单病种限额结算，规定最高支付限额，在支付限额内的以实际费用规定据实结算，超过最高支付限额的部分，统筹基金不予支付。同时还规定以上病种手术不成功或治疗无好转的则纳入定额结算。由于采取以上结算办法，有效遏制了大病病人挂床住院和过度医疗服务情况的发生，医疗机构主动配合控制费用，规范了医疗行为。

2010年，协议谈判中在保持协议大框架稳定的基础上，适度调整定额及限额结算标准，同时对于部分疑难危重特殊病人的医疗费用，由定点医疗机构提出申请，医保经办机构审核，根据实际情况予以据实结算。同时与市中心医院就22个病种实行按临床路径单病种付费，并签订了相关协议，开始试行按临床路径单病种付费工作。

二是预付医保周转金。为了推进公立医院改革和国家基本药物制度试点工作，减轻医院在改革中的资金周转压力，从2010年起，市医保局优化基金预拨制度，年初向所有定点医疗机构预付一个月的医保周转金，当年共预付三项医疗保险周转金1295万元。

三、着力于基金风险防控

（一）建立健全基金管理制度

实行协议管理的一个重要目的是维护基金安全。围绕谈判协议内容，一是制定了《基金监督管理办法》、《内部控制制度》、《财务管理制度》、《固定资产管理制度》等一系列规章制度，把基金监督管理工作纳入制度化、规范化管理轨道。二是规范基金账户，做好基金日常核算。过去，依据参保对象和险种的不同，设立了基本、改制、工伤、生育、大病、离休共6个基金账户。为保证专项基金的安全、合理使用，将6个基金账户合并为1个支出账户，使整个医保基金的支出户余额一目了然，阳光透明。三是在日常会计核算工作中，将基金会计、基金出纳、经费出纳分设，并制定了严格的支付制度，指定专人管账、管章、管票，每一笔基金支出，都要由两人分别经手；每发生一笔业务，按照工作流程，由相关职能科室将信息传递到财务科，财务科确定后再将每笔收支建立手工账，在日末要与计算机台账相核对，在月末要与银行对账单相核对，避免各险种收支混淆，并查清未达账项，编制好银行余额调节表，保证基金收支清楚明白。四是对在途基金实行跟踪，尽量做到应收尽收，即使现在对账职能交给结算中心后，每月还要与结算中心对清当月税票收入，确保数据准确，防止基金的挤占挪用。

（二）强化程序防控

根据谈判协议内容，鄂州医保在向定点医疗机构支付基金时，建立了较完善的操作程序，具体就是“一办一核，一查一审”。即：每笔业务的完成至少要经由两个科室，在完成第一个程序的科室中，要有一个经办人员，一个审核人员；在完成第二个程序的科室中，要有一个抽查人员，一个复查人员，两个科室相互制约，4名工作人员相互督察，两个科室由两个局领导分管负责，此举在全省都是首创，如基金支付，必须有医政科的审批和分管领导签字，才能由财务科支付，这样使基金的运行始终处在至少两个科室的共同监控之下。同时，优化工作流程设计，严防执行过程中的失误和腐败，如将城镇职工医保、居民医保及新农合的基金报销流程统一为：基金征缴入库—由定点单位负责对个人结算—市医保局负责各定点单位或个人医疗费用的审核—市财政局按市医保局审核情况将基金拨付到各定点单位和医保局的过渡账户中，从而将各项基金支出和拨付统一纳入财政监管，在全省建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的相互制约、阳光操作的基金管理模式。

（作者单位：湖北省鄂州市医疗保险局）