平果县推行新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

●李新萍

平果县推行新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

●李新萍

目前广大农村已全面建立起新型农村合作医疗制度，取得了一些成效和经验，农村居民医疗负担得到减轻，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但在实行中也存在着诸多问题，新农合制度的前行依然面临着困局，因此，有必要找出问题的根源所在和解决对策，从而促进新型农村合作医疗制度健康、可持续性发展。

新型农村合作医疗制度 农民 平果县

党的十七大报告指出：“社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。”、“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”新型农村合作医疗是党和政府为农民群众办的一件好事、实事，是实施全民安康工程的一项重大举措，代表着广大农民群众的根本利益。建立新型农村合作医疗保障制度对加快贯彻落实党的十七大会议精神，巩固农村社会的稳定具有十分重要、十分深远的意义。平果县2006年被自治区列为推行新型农村合作医疗制度的试点县，试点工作开展两年来，在解决农民看病就医中的实际困难方面取得了一定成效，但同时也存在一些不容忽视的问题。本人对平果县实施新型农村合作医疗制度过程中存在的问题进行了调查分析，并就解决问题的对策提出个人的见解。

一、基本情况

平果县现有总人口507 821人，其中农业人口412 931人。该县新型农村合作医疗工作从2003年4月启动运行。十一五时期（2006—2010年），全县累计有168．33万人参加新型农村合作医疗，农民参合率由2006年的 72．64%上升到 2010年的 96．23%，2011年参合率为97．63%。累计缴纳新型农村合作医疗资金2 773．09 万元、县级财政补助 1 701．14 万元、市级财政补助682．46万元、自治区财政补助3 346．76万元、中央财政补助 6 222．52万元，累计筹资 14 725．97 万元；累计有63．08万人次得到医药费补偿，补偿金额13 560．75万元。其中住院17．05万人次，补偿12 115．98万元；门诊补偿 46．03 万人次，补偿 1 444．77 万元。

推行新型农村合作医疗制度以来，县委、县政府高度重视，成立了由政府县长任组长的新型农村合作医疗领导小组，组建了县及各镇合作医疗办公室，并从人员、经费等方面予以保证，并从本县实际出发相继出台了《平果县新型农村合作医疗实施方案》、《新型农村合作医疗制度实施办法（施行）》、《新型农村合作医疗基金管理制度》和《参合农民就医转诊制度》等一系列配套文件。在推行新型农村合作医疗制度的过程中，县委、县政府始终把宣传政策、让农民充分了解新农合的好处、解除思想顾虑、调动农民的参合积极性作为工作重点，举办了各种类型的培训班，充分利用宣传媒体及横幅、标语等各种形式广泛宣传，并抽调医务人员、镇干、村干等组成工作队进村入户宣传发动，取得了较好的效果。通过几年的努力我们可喜地看到，新型农村合作医疗制度在减轻农民的医疗负担，缓解农民看病难，防止因病致贫和因病返贫，构建和谐平果方面发挥了积极的作用。但在实行中仍存在诸多问题，急需解决。

二、新型农村合作医疗制度运行过程中存在的问题

（一）新型合作医疗办公室管理队伍素质有待提高

由于县、镇合管办人员迟迟未落实，2007年9月30日前镇合管办人员为临时替调人员，工作人员对工作不熟悉，工作缺乏热情，难以管理。人员到齐后，素质也参差不齐，而且缺乏相应的专业知识，给工作的正常开展带来一定难度。

（二）宣传力度不够

一个方面是尽管各级政府都非常重视新型农村合作医疗制度的推广和实施，采取各种形式作了大量的宣传发动工作，但是由于部分基层干部对试点工作的有关政策理解不透，相当一部分工作人员工作方式简单、粗糙，工作不细，宣传发动不深入，宣传工作没有做好，部分政策措施未能很好地贯彻落实。另一个方面是突击式的宣传工作时间短，效果差。虽然宣传规模很大，宣传方式也不单一，但都是在制度刚推行时或需筹资时才匆匆上阵，筹资启动则宣传开始，筹资结束则宣传结束，既无前期的发动工作，又无后期的巩固性宣传，对农民来说就好像是搞运动，当时是有影响力，过后却很容易忘记，宣传效果事倍功半。

（三）部分农民参合意愿不强

统计调查显示，2006年全县参合农民人数30．87万人，只占农业常住人口的60．08%，参合率较低。这表明当前部分农民参合意愿不强。导致这种现象的原因是多方面的，主观上，农民的健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，同时也对新型农村合作医疗管理者存在着不信任和对政策的稳定性存在着怀疑的态度。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；新型农村合作医疗提供的保障程度低，补偿过程中手续烦琐。另外，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参与意愿有一定影响。在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有新型农村合作医疗保障制度，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

（四）资金筹集难度大，筹资成本过高

新型农村合作医疗虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，但在实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大。2006年是我县实施新型农村合作医疗的第一年，由于基层工作人员缺乏工作经验，农民认识也不可能一步到位，农民对这项制度还有这样那样的疑虑，筹资工作不是很顺利。收入水平较高的农民，家庭成员每人缴交10元参保金不成问题，而收入水平较低的农民，虽然家庭成员每人缴交10元不会造成家庭生活的显著下降，但由于其没有参加合作医疗的心理承受能力，所以间接地表现为经济承受能力差。一些贫困户就更不用说了，实际支付能力不高，筹资能力明显不足。另外，开展这项工作以来，年度的筹资工作采用“一年一宣传，一年一发动”的方式，组织工作人员（镇干、村干、村医及镇卫生院医生）深入农户宣传发动，挨家挨户上门收取统筹金。这种大兵团作战的筹资方式单一，工作量大，不但达不到预期的目标效果，而且行政运行成本高。

（五）基层定点医疗卫生服务机构医疗设备老化，医疗技术力量薄弱

改革开放以来，各镇的卫生院均在不同程度上得到了发展，但发展非常迟缓，多数镇卫生院最先进的医疗检查只能是X光和B超，有些镇卫生院甚至连这两项也做不了，因此我县镇级卫生院普遍存在着基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后的状况。一些村级医疗卫生机构濒临破产、或者干脆名存实亡，曾经在农民医疗保健中发挥重要作用的“赤脚医生”被现今的经营性村医所替代。

由于镇卫生院的医疗技术力量（包括基础设施、医疗设备及医务人员技术水平）低下，农民有病不愿到本地卫生院，而是选择到上一级医疗机构进行医治，从而导致镇卫生院业务量下降，业务收入减少。医务技术人员收入降低，当然选择离开。改革开放后我县的医疗技术人员流失较为严重，每年都有人辞职或外调，一些镇卫生院业务开展举步维艰，部分业务呈萎缩状态。村卫生所作为新型农村合作医疗定点服务机构，其技术水平更是令人堪忧。医疗技术差、药品种类少，只能解决一点头痛发热的小毛病是当前村卫生所的真实写照。农民在心目中把村医定位在“赤脚医生”的角色。由于村民对村医不信任，因此村民有病时不大愿意到村卫生所治疗，宁愿多花路费，也“越级”到乡镇卫生院，甚至到县医疗机构去就诊。结果是村卫生所没有足够的业务量，农民自身也加大了就医费用的负担。

（六）对定点医疗机构的监督和管理存在着一定的难度

作为向参加新型合作医疗的农民提供医疗卫生服务的定点医疗机构，其行为不仅关系到参合农民的医疗负担，同时还会影响到参合农民对新型农村合作医疗制度的态度。尽管各级政府卫生行政部门采取各种手段对定点医疗机构进行监管，但在监管的力度上还存在着某些缺失，导致某些定点医疗机构不能严格按照有关规定要求执行。一是医药价格虚高的现象时有发生。有些合作医疗定点医院及医生为了获得一定的经济利益，往往多开不必要的药品，或者擅自在报销药品范围之外开药，有的医生甚至会误导患者使用进口自费药，致使农民的医药费猛涨。由于医药价格虚高，而合作医疗的报销范围和报销比例有限，影响了农民参加合作医疗的积极性。二是合作医疗制度不规范，监管乏力。一方面农民一般不清楚合作医疗的报销范围，在选择用药和接受医疗服务时比较盲目，最后所节约的费用相对较少。另一方面合作医疗基金财务管理较乱，合作基金的财务管理制度不健全，缺乏专业会计人员和先进的管理手段，信息收集和数据处理比较困难。

三、加快平果县新型农村合作医疗制度发展的对策

（一）要深入细致地做好宣传发动工作，提高农民的参合率

要提高农民的自愿参合率，必须在深入了解和分析农民意愿的基础上，有针对性地宣传新型农村合作医疗制度的好处，并在实践中解决合作医疗制度实施过程中存在的问题。在宣传教育中要实事求是，讲究诚信，不说过头话；要丰富宣传形式，注重利用典型事例宣传，使农民充分了解参加合作医疗后自己的权益，明白看病和费用报销兑付的办法与程序，消除农民的疑虑和担心，提高农民健康保障和互助共济意识，增强参加新型农村合作医疗的自觉性和主动性。

（二）要正确引导农民自愿出资参加新型农村合作医疗

正确理解和处理好农民自愿出资参加新型农村合作医疗，是推行新型农村合作医疗制度的基础性工作。农民参与新型农村合作医疗的意愿要靠社会方方面面去引导，要大力宣传合作医疗的重大意义，使广大农民了解发生在周围的因病致贫后参加新型农村合作医疗优越性的典型事例，使新型农村合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新型农村合作医疗的行动；在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导农民转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”。同时，要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，引导农民明确参加新型农村合作医疗不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，从暂时的“不受益”看到长远的最大受益，要使参加新型农村合作医疗的农民消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。

（三）因地制宜，积极开拓多元化的融资渠道，建立长效基金筹集机制，降低筹资成本

首先，要采取有效的宣传措施，让农民真正认识到新型农村合作医疗制度是切实的惠民和利民之举，变“要我参合”为“我要参合”，增强农民的自我参与意识，提高农民的自愿参合率，降低基金征收的难度。其次，要采取多元化的融资方式，除了继续坚持现有的每年向农户直接征收的模式之外，可以采取在农民报销医疗费时，在农民的自愿和知情的前提下，预先扣除下一年度个人或家庭应负担部分。第三，充分发挥基层村民自治组织在费用征收中的作用，建立多层次的以村为基本单元的筹资模式，降低外部征收的难度。各级政府可以在每年评定各基层村民自治组织的工作成果时，将配合新合融资作为一项评价内容，纳入对基层单位的评定中。

（四）加强农村医疗卫生机构建设

一是加强农村基层卫生机构的基础设施建设。除了各级财政预算支持以外，应动员社会力量，向基层医疗机构捐赠相关的医疗设备，在提高基层医疗机构设备水平的同时，最大限度的降低设备购置支出。二是采取多种方式，加强基层医疗卫生机构的技术培训。市、县级医疗机构应采取多种形式为基层医疗机构提供医疗技术支持，接纳基层人员的进修并为其减免某些费用支出，上级医疗机构也应组织专业技术人员下基层，实施传帮带。三是加强基层医护人员的业务技术培训。为降低基层医护人员的进修负担，各级政府可设立基层医护人员培训补助基金，当基层医护人员到上级医疗机构学习和参加专业技能培训时，给予适当的补贴。四是明确农村基层医疗机构——村卫生室的公共卫生职责，并对相关人员（一般是村医）给予一定的经济资助（如新疆给予每个在村从事公共卫生服务的人员每月80元的补助），从而调动基层村医的积极性。

（五）加强对定点医疗机构的监督和管理

一是要积极引入合作医疗的竞争机制，打破医疗垄断。合作医疗服务具有一定的私人产品性质，因此，合理引入竞争机制有利于合作医疗机构提供较好的医疗服务。引入合作医疗竞争可以从两个方面入手：一方面要在合作医疗机构内部形成竞争局面，合理配置合作医疗机构，打破合作医疗机构之间的地域限制，保证农民可以在任何合作医疗定点机构就医，实现合作医疗机构内部的竞争与优化。另一方面要在合作医疗外部形成竞争压力。建立和培育非合作医疗机构，比如发展私人医疗机构和药品零售企业，使之能够提供部分医药服务，打破合作医疗机构提供医药服务的垄断性。二是要建立健全合作医疗监管制度，提高医疗服务质量。合作医疗服务的规章制度和监管主要来自两个方面，其一是对医疗服务本身进行监管，其二是对药品的采购和销售进行监管。对医疗服务的规制和监管重点在于提高服务水平和质量，防止违反医疗服务竞争规则的行为及违反合作医疗制度及相关法规制度的行为。对药品采购和销售的监管，首先要加强合作医疗药品质量的监管，控制药品的购销渠道，保证农民用药安全、有效。三是要完善健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度。首先，要健全合作医疗基金的财务管理制度，严格区分合作医疗的基金项目和管理费用项目，防止管理费用挤占合作医疗基金。同时，要注意引进高素质或有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效运行。其次，要根据本县的实际科学测算合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线，制定合理有效的报销管理办法，提高报销制度运行的效率。更为重要的是，不仅要制定合理的报销起点、报销比例及封顶线，而且要对其进行有效的宣传，使农民真正心中有数，进而合理选择用药和接受医疗服务。

［1］刘建伟．关于新农村合作医疗制度建设问题的研究［J］．中国经贸导刊，2009（21）．

［2］王丽丽．新型农村合作医疗制度有待完善［J］．政策瞭望，2008（9）．

［3］王文学．加强新型农村合作医疗工作，推进社会主义新农村建设［J］．中国初级卫生保健，2010（5）．

［4］董根源．评议，让合作医疗降门槛［J］．浙江人大，2010（10）．

F323．89

A

1009－4245（2011）05－0025－04

作者：李新萍，广西平果县委党校教师，邮编：531400

责任编辑：田义双

责任校对：俞 妍