严重多发伤128例救治分析

景少博 魏晋山 王栋

(中核兰铀有限公司职工医院外科 兰州 730065)

随着工业的发展及交通事业的发达,多发伤导致的死亡和伤残已成为一个重要的公众健康和社会问题[1]。我院急诊外科于2001年1月至2010年8月救治严重多发伤128例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组128例,其中男76例,女52例;年龄7～76岁,平均43.1岁。接诊时所有病例均伴有不同程度休克,所有病例ISS评分≥16分。创伤就诊时间在30min～6h之间。急诊室死亡15例,早期死亡率11.71%;30例经急诊室复苏生命体征相对平稳后因各种原因转诊上级医院,占23.4%,因条件所限无转诊随访结果;收住院83例,占64.84%。急诊行手术治疗69例,院内继续重症监护治疗平稳后择期手术12例。住院后死亡4例,住院死亡率3.1%。

1.2 方法

急诊室救治：本组所有病例均在接诊后及时、准确、全面的伤情评估,尽量详询受伤史。紧急给予生命支持：畅通呼吸道吸氧,建立静脉通路恢复血容量,维持重要脏器灌注的基础上在急诊室行有创支持治疗。经初期生命支持后,按CRASH原则进行伤情评估[2],针对性进行相应检查,如X-线拍片,B超检查等。住院手术及重症监护治疗。本组住院83例,急诊予手术治疗69例,术后重症监护：脑损伤及肺部创伤严重者10例术后予辅助呼吸支持以改善通气和换气功能;考虑患者创伤重,全身应激反应强烈,消耗大以及疾病发展特点,术后予以甲基强的松龙常规冲击治疗,即首次剂量30mg/kg,15min内静脉输注,间隔45min后以5.4mg/kg·h,持续23h次后依病情续用维持剂量,3d后逐渐减量[3]。根据病情需要补充晶体液与胶体液,贫血者及时再次予输入成分血,常规预防和控制感染、制酸、脱水、保护重要脏器功能,并根据动态监测血气分析、血常规、电解质等及时予相应处理。经院内重症监护治疗后择期手术12例,其中骨折复位固定9例次、胸腹腔血肿清除引流3例次、肢体清创修复5例次。

2 结果

本组128例患者,住院83例;转诊上级医院30例;转诊死亡、伤残病例无法统计;急诊室死亡15例。住院组治愈60例,占72.28%;死亡13例,占15.66%;伤残10例占12.04%。救治过程中发生严重脓毒血症7例,急性肺损伤及ARDS 22例,MODS 7例,应激性溃疡47例,总死亡28例(不包括转诊患者),死亡率28.57%。主要致死原因：重型颅脑损伤15例,难以纠正的严重休克6例,多器官功能衰竭5例,感染性休克2例。术后死亡病例均为3处以上的多器官损伤和2处以上手术者,择期手术无死亡和伤残病例。平均住院时间26d。急诊室漏诊18例,住院后漏诊10例,漏诊率28.57%,其中漏诊一个脏器伤20例,漏诊2个及2个以上脏器伤6例。

3 讨论

多发伤伤情重,变化快,休克多,易漏诊,手术大,难处理,并发症多,病死率高,康复期长,重建困难。本组128例在恢复血容量、液体复苏的基础上行有创支持治疗为急诊手术和及时转诊提供了有力保障,本组所有病例平均5h内在急诊室得到确定性诊治,7h内予急诊手术。这与文献报道一致,且严重多发伤病人具有伤情重,变化快、休克多等特点,不适合转诊[4]。本组转诊率高达23.44%,分析原因与医院配套急救设备欠完善、医疗技术水平限制、患方不信任等有关。本组住院83例中69例行急诊手术治疗,治愈60例,占72.28%。

分析本组病例救治过程,有如下体会(1)急救抢救原则,①及时、准确、全面的伤情评估。接诊病人后,在初步生命支持的同时,建立输液通道同时,呼吸和循环支持,详细询问受伤史,同时按CRASH顺序仔细查体,简要行ISS评分。②急诊处理要“快、准、及时、高效”,严重多发伤首先要掌握正确的抢救程序,遵循先处理威胁生命的器官原则,通常按胸、腹、脑、泌尿、四肢等顺序,急诊科要完善就地处理措施,严重昏迷予气管插管或气管切开、包扎止血、开放伤闭合、体腔填塞止血、胸腔闭式引流、深静脉切开或置管输血补液,肢体畸形支具临时固定、锥颅减压等。③再次伤情评估,同时简单告知监护人病情,后行续处置措施,如针对性的进行实验室检查、紧急配血输血等。

(2)影像学检查精确评估,我们按检查时少搬动、节约时间等原则,一次性行头、颈、胸腹多层螺旋CT扫描检查,针对性进行肢体X线或腹腔彩超检查。多次伤情评估有助降低漏诊、误诊风险;及时交待病情,可增进医患沟通减少矛盾[5]。因我院系兰州市郊二级医院,输血需经市中心血站调度配发输血,抢救时紧急输血受限,难免尴尬,这也是转诊率高的一个因素。因此,急救配套设备改进,创伤急诊队伍组建基础上进一步整合院内急救医疗资源以期降低死亡率和转诊风险。

(3)多发伤救治方面的基本观点是抢救生命,减少伤残病变,但治疗的时机和形式都在不断变化,这就要求按损伤控制性手术原则治疗,包括简化手术,ICU恢复和再手术。其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的掌握是损伤控制策略成功的关键[6]。本组二次手术以骨折固定、肢体创伤修复为著。急诊手术大者如胰腺部分切除引流、十二指肠部分切除引流、胸腹腔联合手术等,病人手术时间长,创伤及手术范围大,手术死亡率明显增加,术后治疗难度风险明显提高,故损伤控制性手术策略有待进一步强化。严重多发伤患者合并严重脑损伤或病情不稳定更应该应用伤害控制方法,此时任何外科操作必须是救命性的,应当简单、快速、易操作,从而减控病人的第二次打击。如应用外固定支架对骨盆和长管状骨进行临时性行之有效的固定,开放性骨折或肢体远端严重损伤必要时行截肢。严重创伤患者受到过份或过长的手术干预的后果是严重的,损伤控制性(damage control surgery)理念把外科手术看作是复合过程中的一个部分,把创伤复苏从急救室扩展到手术室术后ICU,重视创伤患者生理机能的恢复和内环境紊乱的纠正。基于此,为提高基层医院多发伤患者救治成功率,降低转诊风险和死亡率,亟需完善急诊创伤外科急救一体化方案[7],诸如急救绿色通道建设、急救设备配备、急救队伍整体培训、医院创伤急救资源的整合、上级医院技术支持等。

总之,对于多发伤的救治要高度重视,尽量避免漏诊,及时准确的诊断,果断的采取相应措施,多科室协作,以高度的责任心,医护患精诚合作,争取最大限度的挽救病人生命。

[1] 贾健,全鸿宾.多发伤的临床特征及其对策探讨[J].创伤外科杂志,2000,2(1)：23.

[2] 程晓斌,赵先柱.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志,2010,12：4～6.

[3] 李整社.多发伤128例急救抢救分析[J].山西医学杂志,2010,6：347～348.

[4] 张志虎.68例严重多发伤诊治分析[J].中国临床医学工程,2009,16(1)：23～24.

[5] 张连阳.多发伤的紧急伤情评估策略[J].创伤外科杂志,2010,12(3)：2～3.

[6] 孙备,李德辉.实施损伤控制手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,2007,27(1)：33～35.

[7] 李宁.外科新理念：损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2007,27(5)：28～31.