规范医疗收费行为 提升物价管理水平

◆张美荣

张美荣

西安交通大学医学院第一附属医院 陕西 西安 710061

面对逐年加剧的行业竞争和日益严峻的社会形势，如何做到规范、合理、合法收费，是摆在医院管理者面前的重大课题。

1 医疗收费常见问题

1.1 病历记录与医疗收费不相符

医疗服务收费是医院根据服务项目，按照物价和卫生部门确定的标准进行合理收费。在实际执行过程中，常出现病历记录和收费不一致的情况［1］。在日常院内费用核查中，常发现患者已根据医嘱进行检查化验，费用已产生，但病历中缺失检验结果; 或有的临床医生病历书写不规范，部分服务项目未开立电子医嘱，护理人员仅根据口头医嘱或实际操作手工录入费用，导致无医嘱收费; 或由于医生工作繁忙，未及时停止电子医嘱，计算机系统仍根据医嘱自动收费，造成多收费等。

1.2 对物价政策理解不到位

医院HIS 系统的逐步完善，使得病人的医疗费用特别是住院患者费用的产生，涉及到医生、护士、药剂人员、医技人员、计算机价格数据库维护人员等［2］。不同人员对物价政策理解存在差异，可能产生不同的计费结果，从而导致多收费或漏收费。如支原体化验项目，在《陕西省医疗服务项目价格》中有“肺炎支原体血清学试验”和“支原体检查”2 项，前者属于感染免疫学检测，每项收费30 元; 后者属于临床微生物学检查，每项收费70 元。如果对项目了解不深入，仅从名称上看，很容易造成错收费。

1.3 责任心不强

由于医务人员工作强度大，加上部分人员认为收费工作不应该由医务人员承担，导致在思想上不够重视，在开立医嘱时操作失误，造成多收费、漏收费、少收费。如将收费数量输错或将项目名称输错，造成错收费; 患者需进行检查或检验时，个别医务人员将执行科室错选为自己科室，护士站未仔细核对，误收取费用，而检查科室由于未看电子医嘱，造成重复收费等。

1.4 物价政策滞后［3］

医学领域的发展日新月异，新的治疗手段、诊疗技术、新型材料不断涌现，但医疗服务项目价格的出台受物价指数等多种因素的影响，新项目审批周期长且不易通过，一些新的诊疗手段和新技术、新材料尚没有明确的收费标准。物价政策远落后于医疗实践，导致医疗服务价格与社会经济发展不相协调，与医疗技术发展和病人需求不相适应。同时，部分医务人员由于法律意识不强，未严格执行物价政策，采用替代或套用收费项目的办法予以解决，为物价收费检查和医疗纠纷埋下了隐患。

1.5 经济利益驱动下的乱收费

目前，医疗机构实行院科两级核算，医疗收费与科室及个人收入直接相关。受经济利益驱动，个别收费人员存在擅自扩大项目范围、超标准收费［4］、套用项目收费、多记服务数量或提供一种服务收取两种以上费用等现象［5］。

2 医疗收费改革实践

近年来，针对收费常见问题，西安交通大学医学院第一附属医院重点从加强教育、提高认识入手，建立健全规章制度，着力提升物价管理科学化水平，提高行业自律和行业规范意识，有效遏制了违规收费、误收费、漏收费等现象。

2.1 建立健全物价管理体系，加强监管

2.1.1 建立健全物价管理制度

为进一步加强医药价格管理工作，规范科室收费行为，维护医患双方合法利益，根据《中华人民共和国价格法》、《中华人民共和国药品管理法》及陕西省物价局、卫生厅制定的《陕西省医疗机构价格公示实施办法》、《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》、《陕西省医疗服务项目价格(试行) 》等，结合医院实际，制定了医疗服务价格和药品价格管理办法、物价管理奖惩制度、价格公示制度、投诉管理制度、优秀兼职物价员考评标准等规章制度，并严格执行。

2.1.2 实行院科两级负责制和三级组织管理模式 实行物价收费两级负责制，院长对价格管理负总责，各科室主任对本科室收费工作负全责。同时，医院成立价格管理委员会，负责制定价格管理的目标任务、基本工作思路及原则，制定医疗服务收费管理、监督、考核办法和措施; 财务部、药学部配备专职物价管理人员，负责日常医疗服务价格和药品价格管理; 各临床医技科室设兼职物价管理人员，负责本科室有关医疗服务项目价格的落实。

2.1.3 加强监管 为落实医疗服务价格管理，指导科室做好日常收费工作，医院成立患者费用核查小组，配备4 名专职费用审核人员，对住院患者费用进行实时审查。

2.2 加强人员培训，提高行业规范意识

2.2.1 对专职物价管理人员的培训 物价管理人员不仅应有高度的责任感、严谨的工作作风、实事求是的工作态度［6］，还应具备财务、公文写作及沟通技巧等知识，更要具有一定的医学专业知识。只有这样，才能正确理解每个医疗服务项目的内涵，从而指导科室合理收费。对此，医院一方面要求物价管理人员加强政策理论和业务知识的学习;另一方面要求他们积极参加国家和陕西省卫生及物价部门举办的各类培训，以准确掌握政策动向。

2.2.2 对兼职物价员和医务人员等的培训 医院信息系统的应用，使得医疗费用信息的产生关系到医生、护士及治疗、检查检验科室等多类人员。他们不仅要熟练掌握医疗服务价格方面的政策，还要知法、懂法，真正把规范医疗收费落到实处。为此，医院定期举办院内物价知识讲座，由专职物价管理人员及费用审核人员讲解有关政策法规，分析医院存在问题及解决方法，结合案例讲解答疑。

2.3 明确规范收费重点

2. 3. 1 检验项目的整合 在价格管理过程中我们发现，检验项目的使用较混乱。对此，组织临床科室和检验科共同协商，形成60 多个检验项目组合，既方便了临床，又减少了患者不必要的检查项目。如凝血检查做了凝血三项、凝血四项、凝血六项3 种组合。凝血三项化验包括血浆凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间测定、血浆纤维蛋白原测定; 凝血四项添加了凝血酶时间测定项目; 凝血六项增加了血浆D－二聚体定量检测、纤维蛋白(原) 降解产物测定2 项。针对不同患者，医生可选择不同的检验项目。

2. 3. 2 特殊卫生材料的规范使用特殊卫生材料的使用，是医疗费用过快增长的主因之一。对此，医院从源头抓起。凡需进院的特殊卫生材料，一是要符合医疗服务价格项目规范的范围要求; 二是要由申请科室提交新购卫生材料在临床应用中“效价比”的相关材料，“效价比”不高的材料坚持不进，从而减少不必要的浪费。同时，特殊卫生材料的使用必须先征得患者的同意。

2.4 完善网络系统，实现收费实时监管

2. 4. 1 收费数据库网络化管理医院使用HIS 后，由专职物价人员负责医疗服务项目价格数据库、特殊卫生耗材数据库、药品价格数据库等的维护工作，以保证收费数据库的准确、统一。未经医院许可，任何科室或个人都无权进入数据维护系统。药品、特殊卫生材料的加价由系统自动确认，避免人为计算错误。设置科室常用收费项目数据库，方便科室计费。药品和部分医疗服务项目，录入通用名信息，方便医生查找及开立医嘱。调温费项目设置全院统一收费时间，系统自行滚动收费。根据不同床位等级设置床位费标准，部分项目固定执行科室，建立院内组合项目。

2.4.2 网络费用实时审核 根据卫生部要求，医疗服务收费必须与病历记录及医疗服务价格项目一致，严禁无病历记录收费和自立项目收费。患者费用审核小组通过医院信息化平台，对住院患者的长期、临时医嘱等信息与费用逐一进行核查，审核有无自立项目、分解项目、重复记费和漏收费等，必要时与病程记录、手术记录等进行核对。审核人员认真做好工作记录，发现问题及时与记费科室沟通，对错记、误记或漏记的费用及时更正，并与科室千分制考评及薪酬挂钩。住院患者的费用抽查率约占患者总数的20%。

2.4.3 出院患者费用审核 对于医保或合疗患者，在出院结账前，由医保中心再次对患者费用与纸质病历进行逐项审核，发现疑问及时反馈，促其纠正，保证住院费用准确无误。此类患者约占出院患者总数的75%，较好地维护了病人的权益。

2.5 落实奖惩，持续改进

各科室执行医疗服务项目价格和药品价格的情况纳入综合考核范围。科室未严格执行《陕西省医疗服务项目价格(试行) 》，造成少收、漏收、乱收费的，责成相关责任人补交或给患者退费，并依情节处以科室一定比例的处罚。情节严重者，在全院通报，并扣罚科主任、护士长及直接责任人的绩效工资; 情节特别严重者，还要给予相关责任人行政处分。对于《陕西省医疗服务项目价格(试行) 》执行较好的科室，年终综合考评后给予奖励。

3 体会与建议

上述措施的落实，使得员工对国家医药价格政策的理解不断深入，收费差错率明显减少，医生开立医嘱、医技科室出具报告单的及时性、准确性及规范性逐步增强［7］。诚信的服务和规范的收费，赢得了广大患者的信任。在医院就诊患者人数逐年增长的情况下，患者费用投诉人数由原来的每年20 多人次下降到2010 年的零投诉。我们深刻体会到，只有认真做好物价管理工作，坚持公立医院的公益性，实现行业规范自律，切实维护群众利益，才能实现社会效益和经济效益的双丰收。

当然，要真正做好物价管理工作，还需多方的共同努力。建议如下: (1) 由于现行医疗服务项目价格执行时间过久，且存在许多不足，已不能适应医疗技术的发展，建议卫生部尽快出台新的《全国医疗服务价格项目规范》。(2) 卫生、价格管理部门应从有利于科学技术进步，有利于完善医疗服务规范，有利于构建和谐社会的角度出发，对医疗服务价格项目进行适时增加、调整和规范。(3) 医疗机构应高度重视物价管理工作，配备足够的物价管理人员。医疗服务价格管理是一项跨专业、管理难度较大、政策性较强的工作，需要不同背景的专业人员长期不懈的努力。因此，医疗机构应保证足够的人力。(4) 各级卫生、价格管理部门与医疗机构之间应加强沟通。真正了解医疗服务项目内涵，是制定项目价格的基础; 正确把握物价政策，是规范收费的基础。因此，各级卫生、价格管理部门与医疗机构之间应加强沟通与交流。卫生、价格管理部门应经常到各医疗机构进行实地调研，了解医疗机构在执行项目价格中遇到的问题; 医疗机构则应主动加强与上级主管部门之间的沟通，积极反馈物价管理的难点与问题，从而为科学制定政策提供参考。

［1]刘 辉，杨叶生.病案中常见医疗收费问题的分析探讨［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2) :31 －33.

［2]肖超兰，胡兰新，李 昌. 住院病人费用核对中心运作实效分析［J］.中国医院管理，2007，27(6) :43 －44.

［3]王增英，焦月新，洪晓青，等. 住院患者医疗收费存在问题的调查分析与对策［J］.现代护理，2006，12(27) :2626 －2627.

［4]陈 丽，兰迎春.医院微机化管理后乱收费的表现及治理对策［J］.中国卫生质量管理，2007，14(3) :74 －76.

［5]万金玉. 促进医疗质量提高的六大收费环节［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1) :26 －27.

［6]张 群，张 怡. 加强医院物价管理的实践与体会［J］.中华医院管理杂志，2006，22(7) :484.

［7]李 静. 我院物价与收费管理工作的实践［J］.中国卫生经济，2010，29(8) :70.