顽固性高血压的诊断与治疗探讨

吴胜国

(贵州省望谟县打易镇卫生院 贵州 望谟 552301)

顽固性高血压(resistant Hypertension)是同时服用3种不同作用机制的降压药物,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压下降达标的高血压。目前,比较公认的说法就是高龄与肥胖是导致顽固性高血压的最为重要的2种危险性因素。在经济迅速发展的今天,人口老龄化和肥胖率日益提速和提高,可以断定,顽固性高血压的发病率必然会进一步提高。

1 顽固性高血压的临床诊断

1.1 假性抵抗

临床诊断顽固性高血压首先要排除假性顽固性高血压。通常说来,不准确的血压测量方法与较差的药物治疗依从性都能够成为导致假性顽固性高血压的重要原因。正确的血压测量方法为:让患者安静休息5min,测量血压时使患者的手臂和心脏处于相同的水平位置,并且袖带的尺寸一定要适宜,患者测压之前不能够吸烟和(或)喝咖啡。除此之外,诊所环境等引起白大衣效应(主要是心理和情绪的波动)同样可以导致血压假性升高。因此,24h的动态监测血压值以及在家测量血压值通常低于医院测量值,并且具有更高的临床参考价值。

1.2 未发现的继发性高血压[1～3]

近期的临床研究提示:(1)在未知原因的顽固性高血压患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断率高达83%,该病在男性患者中多见,影响血压的具体机制不明,可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关;(2)原发性醛固酮增多症在顽固性高血压中所占的比例要高于既往的认识,约为20%,且血钾常在正常范围;(3)慢性肾脏疾病既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症,尽管应用平均3种不同的降压药物,仅不足15%的患者血压控制在130/80mmHg以下的水平。

1.3 治疗依从性差

导致患者药物依从性差的主要因素有患者的经济因素、不良反应、对于治疗效果的不信任、药物种类较多并且用法各异等,除此之外,高血压知识的匮乏同样可以让患者在病情稍有好转之后便停止服药、忘记服药等,进而导致因为服药不规律或者未能坚持长期服药等出现的疗效反复。需要注意的是,个别患者往往会轻信某些“疗效神奇”的偏方、秘方而耽误正规治疗,导致病情反复。

1.4 外源性物质干扰降压药效果[4～5]

有部分患者可能同时服用一些影响血压的药物,包括拟交感神经药(如麻黄、苯福林、可卡因等)、避孕药、类固醇激素、免疫抑制剂(如环孢素等)、红细胞生成素、抗抑郁药(三环类抗抑郁药物)、非甾体抗炎药、食欲抑制剂、中草药(如人参、甘草等)等。

2 临床治疗

2.1 非药物性治疗

非药物性治疗主要包括以下几个方面:减轻体重,低盐饮食,降低乙醇的摄入量,培养高纤维低脂的饮食习惯,坚持体育锻炼等。

2.2 提高依从性

一般情况下,给予降压药物种类多、剂量计算方法复杂、较高的治疗费用等都会导致患者的药物依从性差。因此,药物的服用应该尽量简便,建议采用每天服用1次的长效药物。研究显示,采用家庭自测血压或者多次就诊的患者具有比较好的药物依从性,因此,鼓励患者每天在家中使用简便血压测量仪进行血压的测量,同时,还可以发动患者家属,鼓励其监督患者坚持长期服药并改变原有的不良生活习惯。

2.3 药物治疗

顽固性高血压患者最好要接受多药物的联合治疗,但是长期多药物联合服药可能导致药物依从性降低,因此,相关治疗方案必须要尽可能简化,建议给予每日1次服药的长效复合制剂。

2.3.1 利尿治疗方案 (1)利尿剂在所有降压药物中是最有效的控制顽固性高血压的药物,多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂,也需要正确的使用利尿剂;(2)血浆容量过多者,加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量,使血压得到有效控制,也能够降低所需降压药物的种类和剂量。

2.3.2 联合治疗方案 (1)研究表明,根据药物的作用原理联合给予2种种类相异的降压药物,能够获得累加的降压效果,尤其是对于噻嗪类利尿剂能有效减少血容量;卡托普利在经济实用的前提下能减轻心脏的前后负荷,减轻和延缓高心病的发生。(2)对于某些已接受多种药物联合治疗的高血压患者,盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯)能够有效降低血压,而且该药物具有较好的安全性和患者耐受性。

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