2例围产期心肌病麻醉的术后思考

敖丹莹

(辽阳市第八人民医院 辽宁辽阳 111001)

2010年,我科成功为2例围产期心肌病患者分别在连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉下行剖宫产术。现将麻醉处理情况报道如下。

1 临床资料

例1:患者黄某,女性,28岁,单胎孕7个月余,双下肢水肿2个月,会阴水肿12d,喘憋、不能平卧入院,既往有甲亢病史8年,长期口服抗甲状腺药物进行保守治疗。在医院内科住院纠正心衰1周后,效果不佳,决定终止妊娠。术前检查:血常规:HB 88g/L、HCT26%、WBC13.9×109/L;心电图:窦性心动过速、Ptf－V 1阳性、TV 5、V 6低平;心脏超声:全心扩大、二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、中度肺动脉高压(65mm Hg);血气:PH 7.402、PCO233mm H g、PO265mm Hg、BE-3mmol/L;血生化:总蛋白56g/L、白蛋白18.6g/L、球蛋白56g/L、入手术室情况:半卧位,BP170/110mmHg,HR120次/min,SPO292%(氧流量50%),甲状腺弥漫性肿大、可闻及收缩期血管杂音,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及水泡音,心脏听诊二、三尖瓣听诊区可闻及IV/6级收缩期杂音,三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律,双下肢指凹性水肿。术前诊断:单胎孕32+2周、围产期心肌病、妊娠高血压综合症、肺动脉高压、甲亢。

例2:患者李某,女性,35岁,第二胎单胎孕7个月,喘憋、不能平卧2周入院,既往有甲亢病史6年,未行正规内科治疗,在医院内科住院纠正心衰1周后,效果不佳,决定终止妊娠。术前检查:血常规:HB92g/L、HCT 27%、WBC12.7×109/L;心电图:窦性心动过速、T波广泛低平;心脏超声:全心扩大、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;血气:PH 7.452、PCO233mmHg、PO265mmHg、BE-3mmol/L;入手术室情况:半卧位,BP165/105mmHg,HR122次/min,SPO293%(氧流量50%),甲状腺II度肿大、可闻及收缩期血管杂音,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及水泡音,心脏听诊二、三尖瓣听诊区可闻及III/6级收缩期杂音,三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律,双下肢指凹性水肿。术前诊断:单胎孕32+4周、围产期心肌病、妊娠高血压综合症、甲亢。

2 治疗过程和结果

黄某、李某2例患者均需急症行剖宫产术,入手术室后均在紧闭面罩下高流量吸氧。

例1在局麻下行颈内静脉穿刺置管,测基础CVP18cmH2O,麻醉选择:连续硬膜外麻醉,穿刺间隙:L2-3,向头侧置管3cm,试验量2%利多卡因3mL,观察5分钟无全脊麻和平面异常广泛阻滞等情况后追加注药8mL,15min后测麻醉平面T8－S,BP140～150/80～90mmHg,HR112次/min。手术开始婴儿剖宫取出后,与术前相比患者无明显不适,但测CVP25cmH2O,立即头高足低位、速尿20mg、吗啡10mg、地塞米松20mg,腹部按压砂袋,术后CVP降至13cmH2O,术中输浓缩红细胞2单位、新鲜冰冻血浆150mL,尿量300mL,液体总量600mL。术后PCEA镇痛:0.10%罗哌卡因＋吗啡10mg,4ml/h。术毕吸氧,安全返回病房。

例2在局麻下行颈内静脉穿刺置管,测基础CVP14cm H2O,麻醉选择:腰硬联合麻醉,穿刺间隙:L 3-4,腰麻穿刺成功后回吸脑脊液通畅、穿刺针斜面向尾侧注入0.5%布比卡因1.5m L,注药时间持续15s,调整麻醉平面至T 8－S水平,BP130～140/75～85mmHg,HR108次/min。手术开始婴儿剖宫取出后立即腹部按压砂袋,麻醉过程中循环基本稳定,术后CVP降至8cmH 20,术中输浓缩红细胞2单位,新鲜冰冻血浆100m L,尿量400mL,液体总量700mL。术后PCEA镇痛:0.125%罗哌卡因＋吗啡10mg,4mL/h。术毕吸氧,安全返回病房。

3 讨论

黄某、李某2例患者术前围产期心肌病诊断明确,在内科纠正心衰无效的情况下需立即终止妊娠,2例病人入手术室后均高流量吸氧,减少母体的中心性缺氧和减少缺氧对胎儿的影响。在局麻下行颈内静脉穿刺置管,动态监测CVP变化。麻醉选择1例为连续硬膜外麻醉、另1例为腰硬联合麻醉,麻醉用药浓度、剂量均从最小量开始,麻醉平面均控制在T6以下,但例二的麻醉镇痛更为完善。例一在胎儿剖宫取出后,没有及时腹部按压砂袋,导致回心血量急剧增加CVP出现了较明显的增高,积极对症处理后没有使病情向恶性方向发展。例二术前病情比例一相对较轻,在加强监测、合理调控麻醉平面等处理下麻醉过程中循环稳定。2例产妇术前均有贫血,术中减少晶体输入量,输入浓缩红细胞改善贫血,应用新鲜冰冻血浆提高胶体渗透压,减轻第三间隙组织水肿。2例胎儿属早产剖宫取出,1minApgar评分均低于5分,经吸痰、辅助呼吸、保温等处理后,5min Apgar评分均为9分。2例手术术后均应用硬膜外持续镇痛,但药物浓度、剂量小于正常产妇,镇痛效果满意,同时又适度扩张外周血管减少产后积存于下肢的大量回心血量,避免心功能不全的发生,2例手术产后随访心功能较术前相比均有明显改善,全部痊愈出院。