公立医院经营策略与发展趋势探讨

郝义彬

(郑州市中心医院 河南 郑州 450001)

虽然国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰，其主要原因是公立医院在市场经济下运作，但却受到了计划经济的制约。因此，如何明确公立医院发展的定位，理顺公立医院的改革走向和改革政策，是公立医院在改革过程中应明确的一个主题。

1 公立医院经营中存在的问题

1.1 公立医院产权关系的不明晰

在管理体制上，公立医院产权关系的不明晰，极易导致政府的政事不分，使得政府从办医院向管医院方向转变的道路较为艰辛，这也是部分城市提出研究如何管办分离的最主要原因。目前，大多医院实行收费透明，向病人提供收费清单，但其中纸张的成本就完全由医院承担，而又没有这样的收费项目，使得医院因此而每年多支出十几万元左右的成本。另外，公立医院产权关系的不明晰也易导致医院的国有资产代表权和经营权不分。现有的公立非营利性医院都是国有资产，因此其在作出重大决策时，应该由相应的国有资产管理部门来管理，不应是院长一人说了算，但实际上，现在的公立医院往往在这方面权力过大，几百万元或上千万元的设备只要院长同意就可购买，根本不需经国资委讨论通过。

1.2 公立医院的法人治理结构不明确

公立医院的直接法人是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形，使得公立医院的法人治理结构不明确。即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。如：近来与医疗服务关系密切的原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，引起医疗服务成本上升，而医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现全行业的政策性亏损。这是改革开放以来公立医院整个制度变迁的起点，虽然公立医院具有独立法人资格，但不具备独立法人的地位和机制。如院长在人事权上就权力过小，没有任何人事权，在部分城市地区，医院的人事权在人事局，甚至连卫生局也没有人事权。公立医院运行的好坏，虽然与医院院长能力有较大关系，但问题的核心不是院长的能力问题，而是如何形成发挥院长权力的必要氛围。院长的任期目标与院长利益关系较小，院长行为完全来自于其责任心和医德，导致了院长负责制流于形式，从而使公立医院院长既难当也好当。

1.3 公立医院社会定位和市场定位间的矛盾

公立医院的社会定位由于是非营利性机构，因此承担着政府的部分福利职能，社会效益的提高应是其追求的目标之一。同时，由于我国医疗保险政策的特殊性，政府明确要求医院能提供低廉优质的服务，要实现这个目标，政府应拿出足够的补贴，提高医院的竞争能力和完善医院的运行机制。但是，在目前政府补偿机制和医院内部运行机制不完善的情况下，医院存在以药补医现象是必然的结果，低廉优质也就只能成为一个口号，这就导致政府和居民对医疗费用的不满。而政府对医院的补偿现状又决定了公立医院必须在医疗市场中取得收入、维持生存，即是作为一个市场主体存在。但在政府补偿不到位的情况下，公立医院的社会定位往往与市场定位存在着较大的差距，从而会使公立医院无所适从或干脆自行其是，鉴于目前公立医院的市场竞争环境仍不完善，这极大地影响了公立医院的市场活力和竞争力。

2 国有公立医院经营管理体制改革的方向和思路

从国际上看，公立医院改革的趋势是，直接接受政府预算拨款的医院在不断减少。国外公立医院的改革方向主要有医院自治、公司化和私有化三种形式。目前我国公立医院管理的自治程度还比较低。卫生主管部门对公立医院的监督往往表现为直接的行政干预，集中体现在医院的财政、资产以及人事调配管理都是由卫生行政主管部门直接决定，医院的决策权受到较大限制。实施医院自治，不但可使公立医院获得更大的经营自主权，而且政府也可以从具体事务的管理中解放出来，把工作重点放在宏观控制和监督评价上。

2.1 明晰产权关系，引入竞争、激励、监督和制约机制，提升公立医院的管理水平

我国的公立医院公司化改革应该在公有制的基础上，通过明晰产权关系，引入公司的组织结构、经营理念和管理方式，强化竞争、激励、监督和制约机制，从而提升公立医院的管理水平和运行效率的运作方式。改革要实现所有权和经营权的分离，建立和完善公立医院的法人治理结构，明确划分公立医院权力机构、决策机构、经营机构和监督机构各自的责任和利益关系。政府作为出资者，拥有公立医院的所有权。医院董事会和理事会，是医院的决策机构。董事会或理事会任命医院院长，负责医院的具体经营，建立有政府管理部门和医院员工参加的监事会，对公立医院的经营方向和国有资产实施监督管理。

2.2 医院的所有权、所有自治医院归属政府所有

1992年以后陆续对陈笃生医院、宏茂桥社区医院等进行重组。其操作方式是首先使医院改组为医院公司，实行公司化运营，然后在较短的时间内实行重组加入新加坡保健公司，成为其子公司。目前，新加坡保健保公司有11个子公司。这个过程并不意味着国家医院的私有化，这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务，但是它们的经营管理方式发生了变化，医院在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。1987年9月建立新加坡保健企业，政府对保健企业拥有100%的股权。保健企业的使命是通过下属医院的医疗设施和一整套高效的管理方式，以最节省成本的方法为病人提供最优良的医疗与保健服务。

2.3 价格统一、卫生部对医院拥有管理控制权

在医疗服务价格上，卫生部对医院有管理控制权。具体表现为以下方面：规定各级别病房的医药服务、环境和服务态度所应达到的水平；按照病房级别规定医院所能执行的最高收费标准；按照消费物价指数+X，规定医院每年的收入增长率；为各改制医院规定病床总数和不同级的病床数量；控制各专科部门的发展和新医药科技的引进；根据病人的门诊就诊和使用不同级别病房；按不同的津贴把资金直接拨付给医院。同时，卫生部对保健企业进行直接监督管理。对于医院公司化后的多样化经营活动，如修改公司的组织章程、发行新股票和贷款、发行股票、有关合并方面的建议、出售或转让公司的资产、开设新的子公司、公司的终止和解散、医疗收费的调整、委任公司董事、公司首席执行官的聘用等，卫生部拥有绝对的管理控制权。

国外公立医院改革中，通过制定、颁布法律的形式为医院改革奠定法律基础。这一点为我们提供了一种新的改革思路和方法，借助于法律的力量指导公立医院改革，不仅可以从法律上保证改革的顺利实施，又可以增强改革的透明度，明确参与改革各方的责任、权利和义务，对于在改革过程中把握的正确方向、规范操作过程、保证改革目标的实现等均具有重要意义。

3 公立医院经营发展趋势与对策

根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际也已进入准市场状态，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，公立医院高层专业管理者要结合中国市场经济改革大环境和特征，引入市场经营新概念，解决机构僵化、经营不灵、资源虚耗、服务滞后等弊病，以大经营的理念经营医院，建立和完善公立医院的“医疗卫生服务”市场经营机制，在公立医院的发展中寻求一种最佳的经营方式。

3.1 转制并不是弱化政府的监督，更应强化政府的管理

我国的医疗服务体系是在计划经济体制下由政府和集体投资建立起来的，医疗机构归属政府直接管理，但政府的精力与财力又非常有限，普遍存在着管理不到位的现象。因此，我国政府应该在学习国际经验的基础上，加快公立医院管理体制改革步伐，从直接举办医院向管理和监督医院的职能方向转变，特别是在市场经济体制下，政府在医疗领域的责任主要体现在为居民购买医疗服务的质和量上，而不是医疗机构的数目和规模上。从国外经验看，通过医院改制不但原有的公立医院获得了更大的经营自主权，而且政府也从具体事务的管理中解放出来，把工作重点放在宏观控制和监督评价上。

3.2 规范医疗市场参与方的行为，加强对现代公有制医院的经营管理

改革开放后，经济领域的改革给生产和流通领域带来了生机和活力，其他行业的职工得到较好的收入和福利待遇，使社会上出现了“脑体倒挂”现象，所谓的“手术刀不如剃头刀”。在这种近距离比较的作用下，医务人员报酬的市场化诉求和趋势越来越明显，而医疗服务领域是否可以引入市场机制尚在理论探讨，对这种诉求没有很好的应对措施。于此同时，国家对医院的财政拨款占医院支出的比重继续降低，公立医院出现政策性亏损的情况仍然存在，公立医院依然要靠业务收入来维持自身的生存和发展。社会迫切要求卫生行政部门加强对公立医院的价格管理。国有公立医院的迅速扩张和成长已使改革陷入比较困难的局面。如果继续现行的公立医院投入政策，医疗费用的持续上涨将难以遏制。实现公立医院有效治理的外部条件在于，政府应提高整个医疗服务的效率，建立和完善医院监管制度。同时，制定规则、理顺医疗服务价格、降低大型检查项目的价格；规范医药企业与公立医院关系，规范医疗机构和医务人员的行为，规范医疗保险结算方式等。

3.3 建立公立医院的国有资产出资人制度

公立医院的治理结构发生变化，可以通过两种结构进行。一种是公立医院的出资人和监管部门与各公立医院的经营者签订严密的可量化评估的经营管理合同；另一种是公法人治理结构，政府有关部门代表、人民代表、公益人士和专业组织组成公立医院的董事会，由董事会聘请院长。由院长组成院务会领导班子，负责医院的经营管理，并拥有充分的人事权，根据医院的需要聘任和解聘员工。通过这一改革，可以使公立医院很长的纵向委托代理关系尽可能地扁平化，从而提高公立医院的效率，与此同时，兼顾其社会目标和社会功能的实现。另外组成由来自政府、人大、政协以及有关专业协会的人员组成监事会对医院进行监管。

总而言之，公立医院体制改革要循序渐进，稳步实施，绝不能搞一刀切。对现有的公立医院进行产权制度改革的同时，还要进行配套改革，如人事分配制度改革、医院各项规章制度、强化内部管理等。要以科学发展观结合本地实际，扬长避短，选择适合医院自身发展的改革方式。无论采取什么样的改革方式，群众拥护、社会满意、医院发展是成功的标志。要通过改革，引入先进的管理模式和运行机制。形成以公有制为主体、多种所有制并存的多元化办医格局，最大限度地调动所有者、经营者、管理者和医务人员的积极性，进一步规范医疗服务措施，逐步规范和完善临床路径，加强医疗质量和医疗安全的管理。逐步开展公立医院绩效评估，使医师协会和医院管理协会真正成为行业组织，代表行业利益，以建立起医务界的整体行业自律。

[1]郑大喜；新医改形势下公立医院的财务管理研究[J];中国社会医学杂志.2010，27（5）.

[2]中共中央国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案［N］.健康报，2009-04-08（1-2）.