后路椎间植骨椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症临床观察

蒋海舰

(鄢陵中心医院骨科 河南鄢陵 461200)

腰椎滑脱症临床上比较常见,无论是真性滑脱还是假性滑脱,临床表现达到一定程度均需要手术治疗;治疗方法根据病人临床症状、体征以及影像学检查,可以选择适合病人的手术方案;目前以后路椎间植骨融合、椎弓根钉内固定为首选[1～2]。我科自2007年3月至2010年2月采用全椎板切除、椎管扩大减压、椎板骨粒椎间双侧回植、椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症18例,取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例,男7例,女11例,年龄38～56岁,平均47岁,病程2～10年不等,平均7年。所有病例术前均摄正、侧位、双斜位与动力位X线片,行CT及MRI检查,均有不同程度腰椎滑脱。影像学检查示L4椎体滑脱12例,L5椎体滑脱6例,滑脱分类按Meyerding[3]分级标准属于Ⅰ度滑脱4例,II度滑脱7例,III度滑脱5例,IV度滑脱2例。临床表现下腰部疼痛明显、下肢放射痛、不同程度肌力减弱及痛觉减退,伴间歇性跛行,3例有便秘表现,无鞍区感觉异常;并已排除其他脊柱疾患与精神因素。内固定材料均采用椎弓根钉棒内固定系统。

1.2 手术方法

所有病人手术均在全麻或硬膜外麻醉下进行,俯卧位,以滑脱节段为中心,脊柱后方正中纵切口,紧贴棘突电刀切开棘上韧带及椎旁肌,显露滑脱节段上下椎板、2侧小关节突,不必刻意显露横突以减少出血,如不能准确定位可用钝头探针探查横突,在C型臂透视下,于滑脱椎及下位椎体的双侧椎弓根植入椎弓根螺钉,滑椎的椎弓根钉尽进针深度要尽可能深。然后行全椎板切除椎管扩大减压,切除部分或全部小关节突,扩大狭窄的侧隐窝和神经根管,显露相应神经根至椎间孔外侧。牵开神经根及硬脊膜以显露椎间盘,用椎间盘铰刀沿椎间隙双侧开窗,去除大部椎间盘及相应椎体下、上终板,露出终板下骨,并用弯头刮匙双侧上下各开一小孔,置连接棒,撑开、提拉滑椎使其尽可能达解剖复位,同时观察神经根紧张度,避免神经过度牵拉,必要时可用骨膜剥离器通过椎间撬拨做临时复位,以使滑椎尽可能达到解剖复位,恢复腰椎剪切力至生理水平,这样便于进行有效地椎间融合,减少假关节发生率,恢复矢状位平衡[4]。去除棘突及椎板骨附着的软组织及增生骨赘,并将其修整成米粒大小,回植于椎间隙,适当打压,植骨量要充分,复位满意后,加压椎间隙并固定。检查双侧神经根松紧程度,避免卡压。

1.3 术后处理

术后卧床,48h内拔除引流,1周内复查X光片了解复位及固定情况,1周后戴支具下床活动,或卧床8周后下床,期间坚持做腰背肌功能锻炼,术后半年禁止腰部大幅度活动。

1.4 影像学与临床功能评价

所有病例均在手术前、后及术后3、6个月复查X光片,观察椎间隙高度及椎体有无滑脱情况,并于1～3年内复查X光片及融合节段的薄层CT平扫,植骨愈合按SHINYA OKUDA等自定融合标准[2]分4级：原位融合 肯定的融合,术后1年时未见椎间高度降低 ,塌陷融合,延迟融合,融合失败 术后2年时椎体间未见骨性连接,伴有螺钉松动或融合节段明显活动 ;临床功能评价采用日本骨科协会评分系统(JOA评分)[1,5]评价疗效。

2 结果

4.1 影像学结果

本组病例均为单节段滑脱病人,术后1～3年内复查X光片及融合节段的薄层CT平扫,原位融合13例,塌陷融合5例,无椎弓根内固定断裂、失效及假关节形成,融合率100%。

4.2 临床功能评价

本组18例均获得1～3年随访,平均1.5年,采用日本骨科协会评分系统(JOA评分)评价疗效,优15例,良2例,可1例,疗效满意。

5 讨论

腰椎滑脱手术治疗的主要目的是解除神经压迫、矫正脊柱畸形、恢复脊柱稳定性,故于该部植骨可以在压应力作用下较后外侧植骨获得更好的骨融合,大量椎板骨修整成米粒样双侧回植于椎间亦大大增加了植骨接触面积,恢复了椎间高度,且手术操作简单,避免了过分剥离椎旁肌;后路全椎板切除椎管扩大减压彻底的解决了神经受压问题,对于滑脱较重和或合并椎体旋转导致椎弓根钉难以植入的病人还可以直视下打入,不易损伤硬膜及神经根;小关节突的部分和全部切除也有利于滑椎的更好复位。

椎间融合术一是为了恢复滑脱节段的稳定性,避免神经再受压,其次是恢复和维持正常的椎间高度。该组病人均随访1年以上,结合X线和CT结果融合率100 ,6例病人椎间高度有丧失,考虑与一椎间植骨量不足二椎间隙撑开高度不够有关。

后路椎板骨粒椎间双侧回植椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症很好的解除了病人腰腿疼痛及间歇性跛行症状。该组病人术后症状按日本骨科协会评分系统(JOA评分)评价疗效,临床效果满意。因此我们认为该项术式治疗腰椎滑脱是一种较好的治疗方法。

[1] Okuda S,Miyauchi A,Oda T,et al.Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients[J].J Neurosurg Spine,2006,4：304～309.

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