浅谈经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石136例围手术期的护理

范艳芳 张军

(湖北省襄阳市襄州区人民医院 湖北襄阳 441000)

近年来PCNL已成为尿路复杂肾结石重要的治疗方法之一,笔者选取我院2005年3月至2010年10月行PCNL治疗136例上尿路复杂结石的围手术期的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

136例患者,男84例,女52例,年龄19～72岁,平均43.2岁,多发性肾结石93例,铸形结石30例,肾合并上段输尿管结石2例,双肾结石11例。肾结石直径1.5～3.1cm。

1.2 手术方法

采用全麻或持续硬膜外麻醉,仰斜截石位或截石位+俯卧位,垫高腰部,常规患侧逆行插输尿管导管(4～6F)进入肾盂,常选择第12肋下腋后线与肩胛下角线间为穿刺点,超声定位,穿刺进入集合系统,沿引导导丝依次用筋膜扩张器扩张通道至24F,建立经皮肾取石通道,找到结石后启动气压弹道将其击碎,利用灌注泵脉冲式水压冲洗或异物钳取出碎石,沿斑马导丝置入双开F5号D-J管,常规留置14～16F硅胶管做肾造瘘引流。术后留置肾造瘘管3～5d,D-J管于术后4～12周拔除。手术后1～2d复查腹平片,了解结石清除情况及管道位置,视残余结石情况决定二次PCNL或ESWL治疗。

1.3 术后心理护理及医疗护理

缓解患者的紧张情绪,观察患者生命体征、腹部体征及各管道引流情况,告知患者体内引流管的后续处理事项。

2 结果

所有患者的手术均顺利完成,患者均治愈出院。患者术后恢复良好,没有严重的并发症发生。出院前复查KUB显示没有残留结石及肾积水,术后各管道均按期拔除。

3 讨论

PCNL术具有创伤小,恢复快等特点,使其成为目前治疗上尿路复杂结石的首选方法之一,细致科学的围手术期护理有助于患者的顺利康复。

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于患者对手术相对比较陌生,对手术效果及术后恢复均会出现不同程度的担忧和顾虑。因此,医护人员应在术前给患者介绍该手术的方法及相关注意事项,并针对患者的疑问,做细致的解答,已缓解患者内心的紧张、焦虑等情绪,使患者保持良好的心理状态,积极的配合手术治疗,以便手术顺利地完成。

3.1.2 术前准备 做好备皮,皮试及配血等。嘱其术前12h禁食、4h禁水。术晨测患者T、P、R、BP,嘱其取下眼镜、假牙、发夹、手表等物品。

3.2 术后护理

3.2.1 出血的观察 术后出血是PCNL最常见、最严重的并发症之一。国内数以千例的统计报告发生严重出血的发生率为0.66%～2.40%,国外Srivastava等报道为1.40%,肾穿刺过程中易损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管且高龄患者,合并肝功不全、凝血功能障碍、高血压、糖尿病时更易引起出血。本组出血发生率为4.4%,5例术中因出血较多致术野不清,夹闭肾造瘘管,待窦道成熟后II期处理。术后出血常因术中损伤了较大血管经过压迫等原因血管闭塞后再度开放,形成假性动脉瘤、动静脉瘘。护理要点：应严密观察患者的生命体征及出血情况,进行12h的心电监护,密切观察患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度。

发现异常,应立即向医生报告做及时的处理。术后告诉患者导尿管应及时倾倒,防止尿袋中尿液反流至膀胱引起逆行感染。每日常规尿道外口消毒2次,定期更换尿袋。

3.2.2 发热及感染 术后发热为常见并发症,可能与液体吸收、结石成分、菌血症、出血、周围脏器损伤、有ESWL术和开放手术史等有关。本组18例发热。考虑与结石成分、水泵压力及手术时间有关。与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%,而死亡率高达66%～80%。复杂性的肾结石常伴有感染,而有些感染性结石内常包裹大量脓苔,特别是鸟粪石患者,结石内含细菌更多。护理要点：术后发热要预防感染性休克的发生。术前预防性使用抗生素,术中注意使灌注液流出顺畅。术后注意观察体温及生命体征、尿量变化,嘱其多饮水,保持病房空气流通。

3.2.3 尿外渗、尿瘘 多由于肾盂、输尿管穿孔、梗阻引流不畅或者膀胱痉挛所致。护理要点：可向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管,并注意保持管道通畅。本组2例出现稀释性低钠血症。应及时监测血离子变化,了解患者腹胀是否缓解以及生命体征是否恢复正常。

3.2.4 胸腔及腹腔脏器损伤 胸腔及腹腔损伤常因穿刺径路选择有直接的关系。术前行CT检查了解肾脏周围脏器情况,尤其是肾后位结肠。Gupta等报道肋上通路胸腔积液的发生率为6%～32%。本组均未出现以上并发症可能因均从腋中线与肩胛线之间第12肋下缘进针,穿刺时反复确认穿刺通道有无其他脏器可能。护理要点：多与患者进行交流沟通,对术中明确高位穿刺经过胸腔的患者,术后应严密观察其呼吸情况。对严重液气胸患者多需采用闭式胸腔引流,使患者取头高斜卧位。

3.3 出院指导

嘱患者注意休息,短期内避免剧烈活动。指导患者注意观察尿色、量,发现异常及时就诊,定期复查。

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