腹腔镜胆囊切除术常见并发症的原因及预防措施

宋德静，施开德，朱际飚

(安徽巢湖市第一人民医院普外二科，巢湖238000)

腹腔镜胆囊切除术(LC)已在全国广泛开展［1-3］。尽管腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小、住院时间短、肠功能恢复快等优点，但其手术并发症仍对患者造成一定伤害。

本文回顾性分析我科近年来390例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，分析LC常见的并发症的原因及其预防措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本科2009年7月至2010年12月收治的行腹腔镜胆囊切除术患者390例，男127例，女 263例，年龄 15～78岁，平均(45.2±2.6)岁。其中急性胆囊炎55例(含坏疽性胆囊炎5例，其中部分病例术前行抗感染治疗1周)，胆囊结石伴慢性胆囊炎259例，胆囊息肉伴胆囊炎41例，胆囊腺瘤5例，单纯性慢性胆囊炎16例(含慢性萎缩性胆囊炎3例)，胆源性胰腺炎恢复期13例，胆囊原位癌1例(术后病理证实)。其中合并慢性支气管炎、肺气肿5例，高血压123例，糖尿病98例，腹部手术史者15例。

1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外+喉罩麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者均于肚脐下缘做一长约1 cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用Veress气腹针穿刺建立气腹，建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。手术采用四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、Calot三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度、肝脏硬化情况等。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行或顺逆行结合胆囊切除术或者胆囊部分切除术。胆囊管及动脉近端应用两枚钛夹，动脉远端电凝钩切断，胆囊管远端上一枚钛夹(胆囊管较粗时，使用大钛夹或带线结扎)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，胆囊凝破，渗出较多，怀疑胆囊床处理不确切的均放置腹腔引流管，共231例。

2 结果

本组390例LC成功切除胆囊382例，手术成功率为97.9%。因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清、术中发现胆总管较粗、术中无法控制的出血及术中发现胆囊结肠内瘘等因素中转开腹8例，占2.1%，手术时间为25～150 min，平均(42.5 ±6.3)min，术后住院时间 3 ～5 d，平均3.6 d，231例术后放置腹腔引流管。7例发生术后并发症，其中胆道损伤1例，于术中发现并中转开腹行肝管空肠Roux-en-Y吻合手术，胆漏1例，于术后通畅引流后治愈，术中出血2例致中转开腹，切口感染1例，结石残留2例，术后经ERCP+EST治愈。所以病例均治愈，无手术死亡病例。

3 讨论

LC具有手术创伤小、痛苦少、术中出血少、对腹腔脏器干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，是最早开展的腹腔镜手术，在国内已经普及到市、县级甚至更基层的医院，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，但是它是一种不同于开腹手术的微创技术，此手术是在二维图像下进行操作，立体感不强［4］，从建立人工气腹到完成手术都是在间接操作下完成的。由于术者操作水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度，周围组织的粘连情况等因素的影响，都可能出现并发症，应引起重视［5］。笔者在此结合既往国内外文献就本组病例探讨一下。

LC常见的并发症主要包括:胆管损伤、胆管结石残留、出血、胆汁漏等情况。

3.1 胆管损伤 是LC最严重的并发症之一，以胆总管损伤多见［6-9］。本组有1例胆总管损伤，系术中上钛夹时过分牵拉胆囊壶腹致胆总管弯曲成角误将其当成胆囊管而被横断，术中及时发现并中转开腹行肝管空肠Roux-en-Y吻合手术，所以在上胆囊管近端钛夹时应强调不要过分牵拉胆囊壶腹，尽量使胆囊管及胆总管处于自然位置。胆道变异现象在胆道外科中很常见，是胆管损伤的常见原因，故有条件的医院术前行MRCP或B超检查及术中行胆道造影以了解胆道有无变异情况对预防误伤胆管起到至关重要的作用［10］。规范的手术操作，清晰的显露出胆囊管并确认胆囊管、肝总管、胆总管之间的关系是LC术成功的关键。若胆囊三角有冰冻性粘连、解剖不清或止血困难者应及时中转开腹。

3.2 胆管结石残留 本组有2例术后出现结石残留，其中1例系术前慢性结石性胆囊炎急性发作结石自胆囊管落入胆总管，术前B超未发现或未行MRCP确诊结石脱落入胆总管而盲目行LC，另1例系术中操作不当致结石落入胆总管。其中还有1例因为术中发现胆总管较粗，故中转开腹发现胆总管下端结石。胆囊管牵拉方向不正确(向上、内牵拉)及不适宜地挤压胆囊均可导致结石落入胆总管，Calot三角解剖不清过分远离胆管又可致胆囊管残端结石。因此LC术中若切除胆囊未见结石，应仔细检查残余胆囊管有无结石或术中作胆道造影，必要时中转开腹，不可盲目结束手术;术中解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角，这样比较容易辨认胆总管与胆囊管，确认两者交界处，不仅可避免损伤胆管，而且可减少结石落入胆总管的机会;术中也不可过度挤压牵拉胆囊，防止结石落入胆总管。

3.3 出血 LC术主干型胆囊动脉占84.4%，两支型占6.6%，三支型 1.2%［11］。如果满足于一支胆囊动脉的处理，忽略了第二支动脉的存在，往往是造成LC术中出血的原因。本组2例均术中大出血，均中转开腹。其中1例系胆囊动脉分支呈喷射状出血，腹腔镜镜头立即被血溅污，使视野丧失，此时我们立即中转开腹，术中证实为胆囊管后方一动脉分支没有处理。另1例为Calot三角已经解剖完毕，但是在分离胆囊床右侧时因炎症水肿过重出血较多，致镜下无法止血，遂中转开腹。值得注意的是，在胆囊床中心部位及右侧缘常有异常动脉分支自肝内穿出，此时可用电灼止血，但上钛夹更为稳妥［12］。

3.4 胆汁漏 LC胆汁漏发生率较开腹胆囊切除术高，主要原因大致为肝外胆管损伤，胆囊管残端钛夹脱落，胆囊管残端被电凝钩烧灼坏死，胆囊管壁被电凝钩灼至坏死穿孔，副肝管损伤，迷走胆管损伤，胆囊床毛细胆管渗漏，医源性胆管损伤等［13］。本组发生1例，因为术中胆囊炎症较重，剥离胆囊床时候层次不清，剥离过深，术中放置腹腔引流管，术后出现腹痛，引流管里引出胆汁，予以通畅引流后治愈。所以为防止胆汁漏，在解剖Calot三角时候尽量不用电钩电灼，尽量离肝总管及胆总管一定距离，胆囊管近端上两枚钛夹，剥离胆囊床时候宁可切破胆囊，也要尽量于肝脏上多留浆肌层，凡是去向胆囊的“管道”尽量上钛夹夹闭，对胆囊床处理不确切的，术中尽量放置腹腔引流管，这样可以通畅引流胆漏，同时可以观察出血和引流腹腔残留积血和渗液［14-15］。

3.5 切口感染 主要是剑突下1 cm大穿刺孔的感染，多由于出血和胆汁污染、结石残留所致。故术中操作应注意保护切口［16-17］。本组1例，考虑为胆汁污染所致。

腹腔镜胆囊切除术因患者自身疾病情况和术者的技术操作以及医院的条件等因素的影响，会有一定的并发症，这就要求临床医师全面的术前评估、严格把握手术适应证(病例的筛选)、规范的手术操作、适时的中转开腹。中转开腹手术并不是LC的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，同时是对LC技术的完善和补充，故应强调临床医师在腹腔镜胆囊切除术掌握之前要有一定的开腹胆囊切除术的技术基础［18］。对于伴胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等以开腹胆囊切除术为宜［19］。

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