微创针镜治疗活动期类风湿性关节炎40例

韦嵩，孙维峰，陈志煌，接力刚，沈鹰，刘坚

(广州军区广州总医院中医科，广州510010)

类风湿性关节炎(RA)是最常见的风湿病之一，目前尚无特异性的治愈方法，致残率高。近十多年来，通过早期使用甲氨蝶呤(MTX)等改善病情抗风湿药及生物制剂如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂等，RA疗效显著提高，但患者关节顽固性肿痛及软骨、骨质进行性破坏仍是临床难以解决的棘手问题，笔者通过在中西医结合常规治疗基础上配合应用微创针镜疗法，使关节局部症状明显改善，缩短了RA疗程，提高了疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参试者为2006年7月至2010年3月在广州军区广州总医院住院的RA患者40例，均符合美国风湿病学会(ARA)1987年分类标准［1］，疾病处于活动期，活动程度在中度以上(平均疾病活动度评分DAS28＞3.2)。所有参试者均同意参加本试验，并签署书面知情同意书。

受试者纳入观察前，除使用中药或非甾体类药外，均未用过其他生物制剂或其他影响病情进展的药物。观察对象中除外严重心、肝、肾损害及血液、内分泌系统疾病，孕妇、哺乳期妇女、急慢性感染、既往有活动性结核病史及恶性肿瘤患者。随机分为两组，治疗组20例，男5例，女15例;年龄19～66岁;病程最短3个月，最长20年。对照组20例，男6例，女14例;年龄19～67岁;病程最短3个月，最长22年。两组间性别、年龄、病程经统计学处理，均P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组予口服MTX(浙江海正药业股份有限公司产品)10 mg/次，每周1次;口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰药业有限公司产品)7.5 mg/次，每天 1次;静滴香丹注射液 20 ml+0.9%氯化钠注射溶液250 ml(或5%葡萄糖注射液)，1次/d。治疗组在对照组治疗方案基础上联合应用微创针镜诊疗治疗。

微创针镜是在中医《灵枢》九针十二原中关于“大针”论述的基础上自主研发的(由广州亿福迪医械 公 司 提 供，型 号:ZJ2008-1，专 利 号:ZL200720051404.9)微创可视关节内治疗系统，主要应用于肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的顽固性肿痛。术中按关节镜手术要求常规消毒，采取局部浸润麻醉，根据术式要求取1或2个入路切口，操作以剥离、剥削和疏通关节和关节腔灌洗为主，镜下操作包括疏通剥离、推切剥离、钝磨平削法、钻孔减压、剪除疤痕法、骨痂修复等。

1.3 临床观察指标 观察治疗前及治疗2周、4周、6周后临床及实验指标，包括晨僵持续时间、关节压痛和肿胀数、类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)等。

表1 两组患者治疗前与治疗6周后情况比较(±s)

表1 两组患者治疗前与治疗6周后情况比较(±s)

注:与同组治疗前比较，a P ＜0.01，c P ＜0.05;两组间治疗结果差值比较，b P ＜0.05

组别 例数 晨僵时间(min)疼痛数(处)肿胀数(个)医师评价(分)治疗前 治疗6周 治疗前 治疗6周 治疗前 治疗6周 治疗前 治疗6周对照组 20 91.45 ±9.47 41.33 ±6.81a 14.4 ±7.2 8.5 ±3.6c 9.2 ±2.1 4.4 ±1.8a 6.9 ±4.5 3.8 ±1.8a治疗组 20 92.33 ±9.65 30.36 ±5.66a 14.1 ±6.3 4.2 ±2.1ab 8.9 ±5.4 2.6 ±0.9ab 6.6 ±4.1 1.7 ±1.3ab组别患者评价(分)治疗前 治疗6周ESR(mm/h)治疗前 治疗6周CRP(gm/L)治疗前 治疗6周RF(IU/ml)治疗前 治疗6周对照组 5.9 ±1.6 3.9 ±1.3a 60.20 ±4.85 35.35 ±3.55a 35.44 ±6.77 19.35 ±5.48a 122.44 ±90.38 98.23 ±66.49c治疗组 6.0 ±1.9 2.1 ±1.1ab 54.54 ±6.76 20.34 ±2.04a 33.55 ±6.58 10.14 ±3.53ab 133.49 ±73.38 88.91 ±45.93c

1.4 疗效评价 疗效评价采用美国风湿病学会(ARA)推荐的ACR20标准，要求肿胀及触痛关节计数改善达20%，同时在患者的整体评估、医生的整体评估、患者对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物(ESR、CRP)水平五项参数中三项改善程度达20%;根据DAS28评价疾病活动程度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，数据用±s表示，组间计量资料比较采用方差分析，治疗前后计量资料的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 参与者数量分析 纳入观察的患者40例，治疗组和对照组各20例，所有参试者均进入结果分析，无脱落。

2.2 两组患者治疗6周前后情况对比 治疗组与对照组的ESR、CRP、RF、晨僵时间、关节疼痛个数、关节肿胀个数疗后均明显好转(P＜0.01或P＜0.05);其中关节疼痛个数、肿胀个数、CRP、医师和患者评价治疗组情况明显好于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.3 ACR20疗效评价 随着治疗进行，两组的有效率逐渐增加，治疗组有达标率从第2周开始即达到20%，第2、4周达标率均显著高于对照组，第6周两组间过标率无显著差异，见表2。

表2 RA患者治疗前后ACR20对比(例)

2.4 治疗前后DAS28的比较 随着疗程的进展，两组的DSA28指数都在逐步下降，治疗组在第4、6周 DSA28指数下降明显(P ＜0.05，P ＜0.01);对照组在6周下降明显(P＜0.05);治疗组与对照组同期比较发现，治疗组第4周的下降显著低于对照组(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组患者DAS28的比较(±s)

表3 两组患者DAS28的比较(±s)

注:与同组治疗前比较，a P ＜0.05，c P ＜0.01;与对照组比较，b P ＜0.05

组别 0周 2周 4周 6周对照组 6.1 ±2.6 5.9 ±1.5 5.8 ±1.4 4.8 ±1.2a治疗组 6.2 ±2.3 5.1 ±1.4 4.6 ±1.3ab 4.3 ±1.1c

3 讨论

RA早期病理改变表现为滑膜炎性充血、增厚、大量血管翳形成［2-3］。微创针镜下可见关节滑液混浊，增生滑膜或血管翳从关节囊边缘向关节软骨面爬行，侵蚀关节软骨［4］。局部自身免疫反应可使RA长期存在，在关节液中存在多种细胞因子，它们在RA的外周血中浓度轻度升高，在关节液中浓度明显升高，滑液中的免疫复合物沉积于无血管的关节软骨表面，对血管翳起趋化作用［5］。因此，清除关节滑液内炎性因子，遏阻炎性滑膜增生和血管翳生长，是保护关节软骨的重要措施［6-7］。减少血管翳、清除滑液内致炎因子，还可减轻炎性反应，减少各种细胞因子进入体液循环，阻断炎性滑液的免疫正反馈，减轻对其他关节造成的破坏。

微创针镜是为风湿免疫疾病关节肿痛者设计的微创可视条件下的关节内治疗医械。它的特点是:1)微创切口(＜0.8cm)，选取1或2人操作通道，术式简化，操作引起的副损伤轻微;2)采取局部浸润麻醉，减少术中操作时间，术后功能恢复快，住院时间短或不需住院，降低了治疗费用;3)简化术式，操作以持续关节腔内灌洗，区域性血管翳清除，松解关节内粘连，剥削增生的滑膜等为主。4)术后第2天既在医师指导下进行康复训练，关节功能恢复快。微创针镜治疗系统化繁为简，方便内科医师学习掌握。

本研究表明，常规治疗联合应用微创针镜技术，两周内即可明显改善症状，治疗早期即可有效控制关节局部炎症。在关节疼痛个数、肿胀个数、医师评价分、患者评价分、CRP等方面均明显优于常规治疗。微创针镜通过关节内灌洗，清除滑液内大量致炎因子及其免疫复合物，在消除局部炎症的同时，也减少关节内抗原抗体对机体的反馈性刺激，有助于遏阻疾病进展。通过解除关节内组织粘连，削剥增生的滑膜，可明显提高关节活动度。通过钝性剥离，关节面减压，有利于关节软骨营养和再生。笔者随访发现，经过微创针镜处理的关节，局部再发作红肿热痛的概率明显减少，大部分关节骨侵蚀无进一步加重。本科开展微创针治疗风湿病近五年，未发生治疗损伤或术后感染，医疗安全性相对较高。可以预见，微创针镜将是治疗风湿病，消除关节局部顽固性肿痛的又一利器。

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