吴正祥,张明黎,王佐,张开光,丁西平,卫梅枝,王巧民
(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院消化内科,合肥230001)
超声内镜(EUS)能准确定位上消化道病变所在的上消化道壁层次及其与壁的关系,准确观察病灶邻近组织脏器的改变,并根据超声图像的特点判断病变的性质。本研究就3 032例上消化道病变的内镜超声检查结果做一分析,并对EUS在上消化道病变的诊断价值进行临床流行病学评价,以期对EUS在上消化道病变诊断上的价值有一个全面的认识。
1.1 一般资料 连续收集2004年1月至2008年12月期间,我院3 032例内镜超声检查的病例。其中,男1 726例,女1 306例,年龄21~82岁,平均53.6岁。分析超声图像特征及检查结果,确定金标准,采用流行病学方法进行前瞻性评价内镜超声检查对癌分期、病变层次来源、病变囊性与实质性、溃疡良恶性的诊断价值。
1.2 检查器械 内镜超声的主机:Olympus EUM2000,内镜超声:UM2000,超声频率可变,分别为5、7.5、12 及20 MHz;超声微探头:Olympus UM-2R,12MHz、UM-3R,,20MHz。均系 360°环形扫描。电子胃镜:Olympus GIF-IT240。
1.3 检查方法 术前准备同普通胃镜检查,并取病变活组织病理检查。检查时通过水囊法、浸泡法、或者水囊加浸泡法观察病灶情况,必要时翻动患者的体位,使病灶浸泡在水中,以排除胃内气体干扰,获得更满意的超声图像[1]。
1.4 数据分析 以病理学检查及两次以上EUS检查结果相同作为诊断金标准,对EUS在上消化道病变的诊断价值进行灵敏度,特异度,符合率等流行病学分析,对EUS在上消化道疾病诊断中的价值进行评价。其中,符合率=(真阳性数+真阴性数)/样本总数;灵敏度=真阳性数/实际阳性数;特异度=真阴性数/实际阴性数。
2.1 病变的诊断与超声特点 3 032枚上消化道病例中,隆起型病灶1 419枚(实际壁内病灶1 019枚)、进展期癌664例、早期癌11例、溃疡病96例、息肉142枚、其他700例。其中得到病理证实或前后两次检查者716例。内镜下不易鉴别良恶性的溃疡病32例。上消化道恶性肿瘤376例(食管癌266例、贲门癌28例、胃癌82例)。
在1 019枚上消化道隆起病灶中,EUS回声表现各异。其中低回声表现最多(588/1019,57.7%),主要是平滑肌瘤414/414枚、间质瘤128/133枚、淋巴瘤7/7枚、类癌2/2枚和黏膜下癌26/28枚;无回声病灶(囊肿80/82枚、血管瘤60/66枚、Brunner腺增生33/36枚)和高回声(脂肪瘤52枚)多为良性病变,见表1。
表1 上消化道隆起病变的EUS回声表现(例)
2.2 内镜超声在上消化道病变诊断价值的评价在上消化道1 019例隆起型病变中,得到病理证实或前后两次及以上检查者716例,内镜超声对病灶来源层次的诊断敏感度96.6%,特异度95.1%,符合率95.9%;对病灶囊性与实质性判别的敏感度98.7%,特异度 90.9%,符合率 97.9%。
内镜下不易鉴别良恶性的溃疡病32例,根据回声及浸润情况判断良恶性敏感度82.3%,特异度80.0%,符合率 81.3%。
上消化道恶性肿瘤376例(食管癌266例、贲门癌28例、胃癌82例)。内镜超声对判断肿瘤浸润深度的敏感度85.5%,特异度86.4%,符合率85.9%;对局部淋巴结转移诊断的敏感性度78.3%,特异度80.2%,符合率 79.3%。
EUS具有内镜和超声波的双重功能,既具有内镜清楚观察黏膜表面病变的特点,又有超声波能较准确分辨胃肠道壁构造和临近器官的结构的特点。内镜超声诊断疾病主要是根据病灶的回声特点。通常,可根据组织来源,将病灶回声大概分为无回声,低回声,高回声和等回声,病灶内部回声又可分为回声均匀与回声不均匀等。为了进一步科学可行的判断回声性质,有学者[2]将病灶回声与消化道管壁本身的回声相比较,将回声从低回声到高回声同样分为7级:0级:无回声;1级:回声介于0级与2级之间;2级,回声与固有肌层相同,相当于正常管壁第4层回声;3级:回声介于2级与4级之间;4级:回声与黏膜肌层相同,相当于正常管壁第2层回声;5级:回声介于4级与6级之间;6级:回声强度等于或高于黏膜下层,相对于正常管壁第3层回声。可见,低回声相当于2、3级回声强度,高回声相当于6级,而中等回声相当于4、5级回声强度。除了回声强度,病灶内部回声是否均匀,周边界限是否清晰也是需要关注的地方。
超声内镜对于上消化道黏膜隆起性病变的诊断准确,应该作为首选[3-5]。本研究的上消化道病变中,以隆起型病变最为多见,占 46.8%(1414/3032)。除壁外压迫和EUS未见异常外,在1019枚上消化道隆起病灶中,低回声表现最多(588/1019,57.7%),主要是平滑肌瘤、间质瘤(多为2级回声)、淋巴瘤、类癌(多为3级回声)和黏膜下癌等;无回声病灶多为囊肿、血管瘤、Brunner腺增生,相当于0级;而脂肪瘤则多数表现为高回声,为消化道内回声水平最高,相当于6级。在这些病灶中,除少数为恶性外,大部分为良性。在上述回声分级中,恶性肿瘤多见于2、3级回声,因此,依据2、3级回声病变,且病变内部回声是否均匀、周边境界是否清晰可初步判断肿瘤的良恶性。而根据病理检查,在这些隆起型病变中又以平滑肌瘤最多见,其次是间质瘤,此两者均为黏膜下来源的肿瘤,间质瘤常发生的部位在胃,十二指肠少见,食管极少见;而平滑肌瘤则以食管多见,其次是胃。两者均以来源于黏膜肌层或固有肌层的低密度回声为主要表现,其中,平滑肌瘤414枚,均表现为低回声,而间质瘤133枚中,128枚为低回声,余5枚均呈混合回声的表现,因此可以看出,两者超声图像相似,内镜超声鉴别困难[6],也有文献报道,平滑肌瘤有低回声包膜,而间质瘤的包膜为高回声[7],但在本研究中,两种黏膜下肿瘤包膜回声均表现为高回声,与前述文献不同。恶性的黏膜下肿瘤多呈不均匀的混合实质性回声表现,较大的黏膜下肿瘤,也表现出这一回声表现,提示具有恶性倾向。因此,结合EUS显示肿块的大小,边缘有无浸润、内部有无液性暗区、回声均匀与否及包膜是否完整可初步判断间质瘤和平滑肌瘤的良恶性。
本研究中,上消化道癌占22.36%(675/3032)。上消化道癌病灶EUS下通常表现为低回声肿块,病变部位壁增厚,各层次正常结构紊乱、消失或断裂[8]。EUS判断胃周围淋巴结转移的标准:胃外低回声淋巴结≥1 cm,多数呈椭圆、边界圆滑的低回声可认为是转移的淋巴结。因EUS能清晰显示上消化道壁的层次,当癌细胞浸润及向周围淋巴结转移时,EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况[9],如判断食管癌及胃癌的浸润深度、向临近其他重要脏器侵犯的程度;并对食管癌和胃癌的术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有很大的价值。在国外已成为胃癌术前分期的标准诊断手段。但因EUS检查区域有限,故无法对肿瘤进行M分期,而被广泛应用于胃恶性肿瘤的TN分期,M分期则主要依赖其他影像检查(如 CT、MR等)[10]。文献报道EUS判断食管癌侵犯深度的符合率为:黏膜下层75%,固有肌层 64%,外膜层94%,邻近器官100%[11],与病理结果相比,EUS对食管癌的TN分期诊断符合率为:T期85% ~90%,N期78.1%[12],胃恶性肿瘤TN分期的总符合率在60% ~90%之间[13]。本研究显示,对于上消化道癌浸润深度的判断,EUS的诊断符合率在85.9%,而对局部淋巴结转移诊断符合率为79.3%,与文献报道一致。但EUS也有其缺陷,由于受探测距离的限制,只能判断恶性肿瘤周围淋巴结转移的情况,而对远处转移则无法明确判断。尽管如此,EUS在上消化道癌的诊断的作用仍无法被取代。
壁外压迫在本研究占有较大份额,为11.6%(353/3032),其在上消化道隆起型病变的比例亦很高,约为25.0%(353/1414)。壁外压迫时,EUS图像显示:食道、胃壁的5层结构完整,层次清楚,壁外脏器或病变压迫管壁,形成向腔内隆起性改变。文献报道,EUS对壁外压迫的诊断符合率是100%。
本研究显示,EUS对上消化道囊性或实质性病灶的判断的诊断符合率高,为97.9%。囊性病灶如囊肿、Brunner腺增生和血管瘤等EUS下常表现为来源于黏膜或黏膜下的中央无回声和/或低回声的病灶,边界一般均较清楚,周边有或无包膜,虽然明确区分这些囊性病变尚需参考内镜下隆起表面颜色(血管瘤多呈紫蓝色),部位(Brunner腺增生只见于十二指肠)等[14],但与实性病灶回声相比,是易于区别的。本研究的66例血管瘤中,尚有6例回声表现为混合性回声,而Brunner腺囊肿则在36枚当中有2枚高回声,1枚表现为等回声。出现上述现象,可能与个别病变本身的结构如呈多囊性或实体囊性,也可能与超声时所用频率、探头与病变的相对位置的变化及操作者水平有关。
EUS可清晰的显示消化道管壁层次、结构,可清晰了解病变浸润及局部淋巴结转移情况,故在对溃疡的良恶性判断上较为可行。恶性溃疡表现为低回声病灶边缘不规则,呈浸润性生长,外周可见圆形或类圆形,回声低,肿大的淋巴结,病变胃壁增厚明显;良性溃疡表现为低回声病灶边缘规则,呈非浸润性生长,周围隆起的胃壁呈“水肿性”图像,表现为回声偏低,但层次结构正常,外周未见肿大的淋巴结,病变胃壁增厚不明显[15]。本研究中,对普通胃镜难以判断良恶性的溃疡,根据其回声及浸润情况判断良恶性敏感度82.3%,特异度 80.0%,符合率81.3%,显示EUS在此方面有较好的应用前景。需要指出的是,对胃溃疡早期癌变,EUS并不比胃镜检查优越,并非良恶性判断的可靠方法,明确诊断仍需病理学的检查。
综上所述,在上消化道EUS检查中,对于良恶性的判断,可根据病灶内部回声是否均匀,周边组织结构是否清晰,管壁层次是否完整等回声表现作出初步判断,并可对上消化道癌分期、病变层次来源、病变囊性与实质性、溃疡良恶性的诊断有较高的特异度、灵敏度和符合率,具有很高的诊断价值。对上消化道病变有很高的定位诊断价值和较好的定性诊断价值。但是作为一种影像学诊断方法,EUS确诊疾病,特别是定性诊断仍需组织病理学的支持。
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