急性主动脉夹层64例临床分析

贾新巧

(河南省南阳医专第一附属医院心内二科 河南南阳 473000)

1 临床资料

1.1 一般资料

资料源于1998年2月至2011年9月我院住院病人,共64例,男性54例(占84.37%),女性10例(占15.63%),其中2例月经期,1例妊娠期,年龄26～72岁,平均年龄51.2岁;64例中,有明确高血压病史42例(占65.63%),否认高血压病史16例(占25.00%),马凡氏综合症2例(占3.13%);50例(占78.13%)有抽烟史。诱因为负重、弯腰、用力、饮酒后、打麻将。64例均急诊入院。12例入院时确诊,36例入院3d内确诊,8例7d确诊,8例15d内确诊;治愈42例(占65.60%),好转6例,死亡16例(占25.00%)。

1.2 临床表现

64例均有疼痛伴大汗,面色苍白发绀,恶心、呕吐等迷走神经兴奋的表现,弯腰体位。其中突然胸、背正中撕裂样痛20例,搏动样痛8例,刀割样痛16例,上腹部剧痛16例。存活病例疼痛于1周后减轻,2周后基本消失;60例血压升高160～280/110～150mmHg,4例入院时血压60～80/20～40mmHg,扩容升压后160～180/110～130mmHg,6例两上肢脉搏不对称,血压相差＞50mmHg,2例两侧足背动脉搏动消失;2例偏瘫、偏盲,60例发病后48～72h低热,体温37.5～38.5℃,存活病例低热持续10d左右、2例持续1月,64例均有血管杂音,于心前区、锁骨上、颈部、背部正中或上腹部,血压高、杂音强;反之杂音弱。

40例心电图非特异性ST-T改变或左心室肥厚,其中4例ST段抬高,24例正常;54例心肌酶、血、尿淀粉酶正常,4例肌酸激酶、5例血淀粉酶轻度升高无演变。全部病例血白细胞升高,血沉增快,C反映蛋白阳性。1例胸腔积液,2例心包积液。

64例均经彩色多普勒检查,48例确诊,确诊率75%;16例彩超检查阴性者,12例经MRI、4例经螺旋CT检查确诊,其中6例主动脉弓部夹层,6例腹主动脉夹层(胃内容物干扰),4例胸降主动脉夹层,1例伴胸腔积液,2例心包积液。12例经螺旋CT检查,11例确诊,确诊率91.7%;18例经核磁共振检查确诊,确诊率100%(其中16例彩超阴性,1例CT阴性)。其中DeBaKeyⅠ型12例(18.75%),Ⅱ型12例(18.75%),Ⅲ型40例(62.5%)。动脉粥样硬化52例,占81.2%。

1.3 误诊情况

64例中,16例误诊,其中：误诊为急性心肌梗死5例,急性冠脉综合症3例,心力衰竭1例,急性胰腺炎3例,急腹症1例,肾结石1例,肾衰1例,脑梗死1例。误诊率25.00%,误诊时间1～15d。

1.4 治疗及转归

全部病例收住CCU室,行心电、血压监测,吸氧,镇静应用安定注射夜,10mg、每8～12小时肌注1次,或舒乐安定1～2mg、每日2～3次,盐酸派替定注射夜肌注止痛,60例降血压,应用硝酸普纳25～300μg/min维持静滴或微量泵泵入48～144h后改为卡多普利25～50mg每8h口服,其中40例加服倍他乐克每日50～200mg,20例硝酸甘油静滴,36例加服氨氯地平或尼群地平,40例血压控制在110/70mmHg,心率70次/min左右,24例血压＞140/90mmHg。尿激酶溶栓1例,低分子肝素钙抗凝2例,应用强心剂2例。

作者以胸痛消失,血压正常,C反应蛋白正常,影像学检查破口闭合或有血栓形成为治愈;临床症状好转,未达治愈标准为好转。

治愈42例(65.60%),其中：10例行主动脉内支架植入术。好转6例(9.30%)。死亡16例(25.00%),其中DeBaKeyⅠ型8例,Ⅱ型7例,Ⅲ型1例;尿激酶静脉溶栓1例,低分子肝素钙抗凝2例,应用强心剂1例,不配合、探视过多、过度搬动5例,3例于转上级医院过程中死亡。死亡时间：3d内8例(50.00%),1周内6例,半月后1例,1月后1例。

2 讨论

主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸、剥离的严重心血管急症[1]。按内膜破口位置和血肿范围分为A型(DeBaKeyⅠ型、Ⅱ型)、B型(DeBaKeyⅢ型)。Ⅰ型破口始于升主动脉,血肿局限于升主动脉;Ⅱ型破口位于锁骨下动脉开口附近,血肿向下波及主动脉,发病48h内为急性,48h～6周为亚急性,超过6周为慢性[2],本组患者64例均为急性主动脉夹层。

本资料主动脉夹层与高血压和动脉粥样硬化有密切关系,与文献报道一致。发病率男性明显高于女性,与男性吸烟、高血压、动脉粥样硬化发病率高有关。女性与月经、妊娠有关,机理不清。基层医院遇该病人较多,笔者认为可能原因：(1)农村人群吸烟量大,高血压发病率增高,且知晓率低,治疗率低,治疗不规则,血压忽高忽低,控制率低。(2)体力活动量大。既往报告发病率不高,尤其在基层医院,可能与对本病认识不足、诊断技术条件有限,漏诊、误诊较多有关。

急性临床表现多样,与主动脉夹层内膜撕裂部位、程度及真、假腔内血流情况有关。易误诊为急性心肌梗死、急性胰腺炎、急腹症等。心电图、心肌酶动态检查作为排除急性心肌梗死的方法,X线胸片仅有提示作用。确诊依据彩色多普勒、CT、核磁共振等。本组X线胸片检查仅2例提示主动脉夹层可能。螺旋CT检查确诊率91.7%,与文献[3]报道CT对本病的诊断率高达85～100%一致。CT有利于假腔内血栓形成的检出,MRZ对主动脉夹层的早期确诊性最高,并可显示主动脉附近结构的变化,目前一致认为MRI是主动脉夹层诊断的金标准[4]。能精确地显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主要动脉分叉的病理关系以及病变的纵行范围等。但是基层医院没有MRI,搬动、转运病人危险性大。可选择螺旋CT或彩超。彩超对主动脉夹层的诊断特异性和准确性很高,且具有无创、可重复、可确定破口的位置、剥离程度及心包积液、主动脉瓣关闭不全及心功能情况,安全、费用低,可用于床边进行,避免搬动病人,基层医院可首选该检查。治疗有外科手术、介入和内科保守治疗。内科保守治疗对Ⅲ型夹层效果好,主要镇静、控制血压、减低心肌收缩力,应用硝普钠静滴,钙离子拮抗剂、β阻滞剂口服,使血压控制在110/70mmHg左右,心率70次/min左右。该病死亡率高,尤其在急性期。本组患者死亡原因与(1)内膜破口位置,A型夹层较B型死亡率高;(2)早期误诊、误治;(3)血压控制不好;(4)急性期搬动、用力、情绪不稳定有关。基层医院无急诊手术条件、技术,转院过程中死亡。

随着高血压和动脉粥样硬化发病率增高,主动脉夹层逐渐增多,且发病急、急性期死亡率高,所以我们应对该病充分认识和高度警惕,突发胸、背、腹部剧痛,血压高,首先考虑到本病,应该仔细检查四肢脉搏、血压、胸背、腹部血管杂音,做CT、彩色多普勒或核磁共振检查,要与急性心肌梗死、急性胰腺炎等相鉴别。急性心肌梗死溶栓前一定首先排除本病。本病急性期绝对安静卧床休息,辅助检查于床旁进行,避免搬动,治疗时要充分镇静、止痛,控制血压和心率,忌用强心剂和抗凝溶栓剂。应进行主动脉夹层一级预防。

[1] 曹林生,冯义柏,曾秋堂.临床心内科讲座[M].北京：人民卫生出版社,1999：574.

[2] 钱学贤,戴玉华,孔华宇.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社,1999：1153.

[3] 刘治全,牟建军.高血压病诊断治疗学[M].北京：中国协和医科大学、北京医科大学联合出版,1998：69.

[4] Sehneider M,Mugge A,Daniel WG.Imaging modalities in the diabnosis of acute aortic dissection[J].Echoardiography,1996,13：207.