急性心肌梗死 40例误诊原因

朱晓梅

吉林省查干浩特旅游经济开发区岭下镇中心医院,吉林 白城 137000

随着近几年饮食水平提高、生活方式的改善及生活压力等因素的影响,急性心肌梗死高危人群不断增多,急性心肌梗死发生率逐渐增高且趋向年轻化。据报道小于 40岁的心肌梗死患者约占心肌梗死病人总数的 10%左右,但误诊漏诊也不少。现就我院 2000年 1月—2008年 12月共收诊 50例,其中误诊40例,现分析如下。

1 临床资料

1.1 本组 40例来自我院门诊急诊住院病人,男 27例、女13例,平均年龄 40岁,既往有家族史。有血脂异常 4例、有糖尿病 9例、有高血压11例、长期吸烟5例,按照WH O关于急性心肌梗死诊断标准确诊为急性心肌梗死,根据心电图梗死区定位分为:前间壁 7例、广泛前壁 9例、下壁11例、前壁 8例、小臂加正后壁 2例、小臂加右室梗死 3例、误诊时间 6～36小时。

1.2 就诊时主要症状 胸痛胸闷 11例、呼吸困难大汗 4例、腹痛 7例、心前区不适 6例、恶心呕吐 5例、咽痛 2例、头晕 3例、晕厥 1例、牙痛 1例。

1.3 误诊情况 误诊为脑血管意外 7例、胃肠炎 8例、急性左心衰 7例、消化道溃疡 4例、胆囊炎 2例,牙周炎 2例、咽喉炎 3例、风湿性心脏病 2例、慢性支气管炎 3例、肺炎 2例。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 急性心肌梗死患者表现比较复杂、症状多样化,常就诊时不是心脏病专科,由于临床专业分科、临床医生往往仅限于本专业,思路狭窄、临床经验少是造成误诊的主要原因。误诊以呼吸道症状表现的,因急性心梗时心脏排血量下降,心脏舒张末期压力升高产生肺经脉淤血,引起咳嗽、喘,故误诊为慢性支气管炎、肺炎、急性左心衰等。误诊以消化道症状表现的,因迷走神经纤维感受器,几乎都在心脏下壁、后壁表面,当下壁或后壁心肌梗死发生时,迷走神经受坏死心肌刺激和心脏排血量减少,组织缺血,常表现为腹痛、呕吐、腹泻等症状。故误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、溃疡或胰腺炎等。

误诊为脑血管意外,因急性心肌梗死排血量减少,脑动脉供血不足,脑组织严重缺氧,故出现脑血管意外危状,部分患者就诊时意识不清或烦躁不安,不能准确诉说疾病发生过程,给临床带来困难,故易于误诊。有些青年人发生急性心肌梗死不是冠状动脉硬化性心脏病,特别是有风湿心脏病、心房纤颤者,在突然用力时,可使心房附壁血栓脱落造成急性冠状动脉栓塞而心肌梗死,发生其症状及体征易被原有心脏病掩盖,故极易误诊为下壁心梗,由于迷走神经兴奋性增高,可引发严重窦性心动过缓,严重房室传导阻滞,从而引起心原性晕厥。

糖尿病患者表现为无痛性心肌梗死时,易误诊。由于糖尿病患者的心交感神经及迷走神经均受损,心绞痛知觉值升高是糖尿病无痛性急性心梗的原因,因此糖尿病患者出现不明原因的全身不适、乏力、出冷汗、胸闷、心悸等症状,应注意是否有急性心梗可能。

误诊为咽喉炎、肩周炎、牙周炎的患者不以胸痛为主,而是以其他部位放散痛为首发症状如咽痛、肩背痛、牙痛等由于心脏缺血缺氧造成酸性物质生成如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢经脊髓交感神经中枢 1—5传到丘脑植物中枢放射,这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的神经所分布的皮肤区域而引起异位发放射痛,除放射痛外,可有胸闷、大汗、心悸、心律失常、恶心、呕吐等症状或体征者应注意有急性心梗的可能。

心电图表现不典型者容易误诊。在心肌梗死超级期,心电图可无异常或仅有 T波改变,部分心梗不是常规导联易于发现的部位,不是 S T段抬高型或 Q波心肌梗死而是S T段下降或非Q波心肌梗死,伴随树枝传导阻滞或预激综合症,易掩盖心肌梗死的图型。

2.2 通过上述分析,我们认为为了减少急性心肌梗死的误诊。应重视心肌梗死越来越年轻化的趋势。目前临床症状的复杂多样性,应提高对急性心肌梗死的认识,接触患者时详细询问病史,仔细查体,不仅要熟悉典型的临床心电图,还要了解非典型的临床表现的心梗。

吸烟、超重、高胆固醇、高血压、冠心病家族史是青年冠心病的危险因素[1],因此对于临床表现不典型的心肌梗死,有冠心病易患因素,有精神紧张、情绪激动、疲劳等诱因发病[2]应及时做全导联心电图,必要时反复复查,在心电图改变不明显时,应注意心肌酶谱的动态观察,特别是肌红蛋白和肌钙蛋白的检查,分别在急性心梗发病后半小时—3小时即可出现明显改变,具有很强的持续性。对于急性心梗的早期误诊具有很重要的意义。

[1]红凤林,吴明祥,宋丹,等.青年冠心病的危险因素及分析 [J].临床心血管病杂志,2002,18(12):651.

[2]郭来敬,何山,张群中,等.冠状动脉正常的急性心肌梗死患者的临床特点 [J].中国冶金工业医学杂志,2002,19:321-322.