早期电视胸腔镜手术治疗原发性自发性血气胸

赵桂彬 崔 键 张 凯 闫宇博 董 庆 张翔宇

(哈尔滨医科大学第四临床医学院胸外科,哈尔滨 150001)

原发性自发性血气胸(primary spontaneous hemopneumothorax,PSHP)是一种较常见疾病,无外伤或明显原因引起的胸膜腔同时积血和积气,发生率占自发性气胸 1%～12%[1]。这些患者往往由于持续出血导致血流动力学不稳定,病情常迅速恶化。正常通过血管收缩和血凝块止血可能受肺运动、呼吸时胸腔的压力变化和缺乏周围组织压迫影响,止血效果差。除了液体复苏和输血外,外科手术对于PSHP常常是必须的。电视辅助胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)已成功应用于治疗 PSHP,与传统开胸手术比较,优点是减少组织创伤和术后疼痛,同时可取得良好疗效。然而,PSHP最佳外科手术时间仍有争议。我科 2000年 6月～2009年 3月行 VATS治疗 33例 PSHP,取得比较满意效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 33例,均是男性首次发作。除 1例 55岁外,余 32例为青壮年,年龄 17～35岁,平均 22.5岁。33例均以胸部疼痛和不适为始发症状,9例因血容量不足明显出现低血压和反应迟钝。右侧 6例,左侧 27例。病程 5～13 h,平均 7 h。诱因：剧烈咳嗽 11例,剧烈运动 5例,屏气 2例,用力排便 1例,不明原因 14例。所有患者术前均留置胸腔闭式引流,24例最初引流量平均 670 ml(450～1900 ml);9例有重度血容量不足征象,平均收缩压 90mm Hg和平均心率 110次/min,最初引流量平均1390 ml(800～2100 ml);7例需要输血,平均输血1144 ml(862～1228ml),其中 3例输血后被转诊到我院。29例行急诊手术。立位胸部正位片示检查轻度脊柱侧弯,胸膜腔可见气液平面,无纵隔移位。既往无气胸史,无手术及外伤史或任何先天性疾病。25例(75.8%)有规律吸烟史。

病例选择标准：根据 Ohmori标准[2],胸管引流量最初 1 h内 ＞400 ml,结合临床表现、胸片诊断PSHP患者。排除标准：因外伤或合并其他疾病引起的血气胸,如先天囊性腺瘤样畸形、血友病、Ehlers-Danlos综合征、结节病、系统性红斑狼疮等患者。

1.2 方法

标准健侧卧位,腰部垫高,双腔管气管插管单肺通气。胸腔镜观察孔利用原引流口或选在第 7肋间腋中线,腋前线第 4肋间为操作孔,必要时在腋后线第 5肋间做辅助操作口,切口长度 1.0～1.5cm。VATS操作技术详见先前报道[3]。进胸后先清除胸膜腔内积血或血凝块,依次探查心脏纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌,重点肺尖部与 Sibson筋膜之间区域。术中发现活动性出血 23例,21例肺尖与 Sibson筋膜之间粘连带撕裂,2例异常迷走动脉分支出血来源。撕裂粘连带血管及迷走动脉分支止血,用吸引器和卵圆钳清除积血及血块;粘连创面渗血用电凝止血;粘连带血管出血用内镜下生物夹夹闭。Endo-GIA切除血管化大疱。23例上叶肺尖部存在小型肺大疱破裂漏气,4例下叶背段肺大疱破裂漏气,1例右肺中叶肺大疱破裂漏气。小型肺大疱 7号幕丝线结扎,Endo-GIA切除宽基底肺大疱。生理盐水冲洗检查有无漏气及出血点,粘连平(医用聚乙二醇小檗碱液,黑龙江省燎原科技有限公司)喷覆创缘,不做胸膜固定。关胸前请麻醉医生吸痰,确认患肺已完全膨胀。观察口留置 1枚胸管,胸管头放置肺尖偏内侧,连接胸腔闭式引流瓶,以便肺复张。术后胸管护理必须保持通畅,2～3 d后如无明显漏气,复查胸片示肺复张良好,拔除胸管。

2 结果

33例手术顺利,手术时间 97～120 min,平均105min;术中清除积血量 717～1275 ml,平均 964 ml。术中发现活动性出血 23例,其中 21例肺尖与Sibson筋膜之间粘连带撕裂,2例异常迷走动脉分支出血来源;未找到明显出血点 10例。术中发现23例上叶肺尖部存在小型肺大疱破裂漏气,4例下叶背段肺大疱破裂漏气,1例右肺中叶肺大疱破裂漏气。9例重度血容量不足者,在纠正循环状态不稳定同时,行急诊手术治疗,其中 4例粘连带中靠近Sibson筋膜动脉分支撕裂出血,1例迷走锁骨下动脉分支出血,1例胸膜顶可见小血痂,3例未见明显出血点。术后留置胸腔闭式引流 1～4 d,平均 2.5 d。住院 3～7 d,平均 5 d。术后并发症 1例,因肺不张二次手术,无围手术期死亡。10例粘连血管蒂标本病理：血管壁缺乏肌层,仅由内皮与纤维组织构成。33例随访 27～49个月,平均 37个月,无气胸或血气胸复发。

3 讨论

PSHP多见于年轻男性患者(20～40岁),男∶女比率大约为 5∶1左右[2]。以往 PSHP患者治疗最常用方法为先留置胸腔闭式引流管,当患者因失血出现复苏后状态不稳定时,才采取紧急开胸手术治疗。所以,外科医生更关心非手术并发症和手术前适当延迟时间。近年来,电视胸腔镜急诊手术治疗已逐渐成为普遍接受的方法,手术适应证日渐扩大。本组平均手术时间 105min,平均住院时间 5 d,与文献报道相近[4]。PSHP由于快速肺萎陷和胸膜腔大量的隐性失血,临床上常可危及生命,对于这类 PSHP患者 VATS手术适应征、手术时机目前研究较少,值得进一步探讨。

3.1 PSHP的临床表现

大多数这些患者最初症状胸痛、呼吸困难和头晕[4,5]。本组 33例均以胸部疼痛和不适为首发症状,进而难以忍受持续胸痛加重,出现浅快呼吸,呼吸困难;留置胸腔闭式引流可见气体和新鲜血液自胸管引出,在 1 h内多数患者引出血液量 ＞500 ml,随之可见少量新鲜血液自胸管持续引出;呼吸困难症状可有轻微缓解,但胸痛症状缓解较差。由于持续活动出血,患者会出现头晕、反应迟钝及低血压等血容量不足表现。此胸痛是由于持续活动出血,血液刺激壁层胸膜引起,止痛药物治疗效果差。因此,PSHP症状严重性主要取决于失血量,而不是肺漏气肺萎陷程度。临床表现显著是血容量减少的紧急情况的体现,所以需要积极的处理。

3.2 PSHP手术适应证和手术体会

以往 PSHP多采取先保守治疗,病情恶化或出现并发症才实施手术,类似外伤性血胸治疗指南。通常,创伤性血胸患者需要手术治疗不到 5%。相反,大多数 PSHP患者最终多需要手术治疗[6,7]。以往符合以下 3个条件的 PSHP患者需要手术治疗：①出血控制差或难以控制病情恶化,须立即手术;②最常见的现象,液体复苏后血液动力学暂时稳定;③即使单纯保守治疗达到止血,胸膜腔反应性液体包裹,血凝块或者持续漏气影响肺复张和可能导致进一步胸膜纤维板或脓胸等迟发并发症。外科医生经常延迟手术时机,常在上述第 2种情况下,特别是24 h内,活动性出血减少,考虑到被控制。然而,短暂循环稳定一旦恶化,常需要开胸手术探查,通常是患者状态不稳定和医生处于压力下被迫进行手术。胸管引流功能有限,引流不畅可能延误病情判断。我们选择 VATS治疗 PSHP的适应证是 3 h内胸管持续引出新鲜血液,引流量 ＞500ml或留置胸管后病情稳定,3 h后复查胸片示胸膜腔仍积血,可疑包裹血凝块。本组 9例重度血容量不足征象者中,4例在液体复苏下病情一过性稳定,患者及家属拒接手术治疗,导致患者更多失血,病情加重,行急诊 VATS。

一些医生担心疾病过度治疗,偶尔通过简单留置胸管引流解决。我们术中发现,即使当出血停止,只要最初引流量超过 500 ml,多数患者胸膜腔存在血凝块,我们可以直接通过微创方法清除残余血凝块和修补大疱。相比传统开胸手术,VATS全面可视化胸膜腔,识别和止血更全面,创伤小,减少术后疼痛,术后恢复快,住院时间短。早期 VATS治疗PSHP,患者可以更快速恢复到一个稳定状态,避免过多出血和不必要的输血,更易清除血凝块。在稳定状态恶化前或出现并发症之前进行手术更安全,术中更从容不迫,仔细、止血更彻底。早期 VATS治疗有助于减少外科手术探查机率、血凝块存留及胸膜纤维板剥脱等迟发并发症发生。本组术中发现84.8%(28/33)PSHP患者肺部存在明显肺大疱,以肺尖部多发,单纯保守治疗,即使出血停止、患肺复张,气胸复发的几率仍然非常高。因此,早期 VATS即达到止血目的,又可避免患者持续漏气、肺复张差和预防气胸复发。

总之,PSHP常可危及生命和迟发并发症,早期VTTS是一种可行的策略,如果诊断 PSHP,应积极早期行 VATS。

1 Tatebe S,Kanazawa H,Yamazaki Y,et al.Spontaneous hemopneumothorax.Ann Thorac Surg,1996,62：1011-1015.

2 Ohmori K,Ohata M,Narata M,et al.28 cases of spontaneous hemopneumothorax.J Jpn Assoc Thorac Surg,1988,36：1059-1064.

3 赵桂彬,张 凯,董 庆,等.电视胸腔镜治疗全肺不张型原发性自发性气胸.中国微创外科杂志,2010,10(6)：501-503.

4 Chang YT,Dai ZK,Kao EL,et al.Early video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous hemopneumothorax.World J Surg,2007,31：19-25.

5 Kim ES,Kang JY,Pyo CH,et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008,14：149-152.

6 Kakaris S,Athanassiadi K,Vassilikos K,et al.Spontaneous hemopneumothorax：a rare but life-threatening entity.Eur J Cardiothorac Surg,2004,25：856-858.

7 Ng CSH,Yim APC.Spontaneous hemopneumothorax.Curr Opin Pulm Med,2006,12：273-277.