经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展

丁 悦 综述 贺石生 审校

(同济大学附属上海第十人民医院骨科－脊椎微创中心，上海 200072)

经皮穿刺椎间孔镜术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)在局部麻醉下完成手术操作，术中创伤小、出血少、视野清晰，具有安全、对脊柱的稳定性破坏小等优点［1～3］，适应证较广泛，近年来被广泛应用于对腰椎退变性疾病的治疗。本文就其发展史、操作方法及适应证、临床应用、并发症与预防做一综述。

1 椎间孔镜技术的发展史

1983年Kambin首次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术(arthroscopic micro discetomy，AMD)的关节镜技术和设备。随着光纤内镜及手术器械的发展，1996年Ditsworth研制出经椎间孔入路的脊柱内镜(transforaminal spinal endoscopy，TFSE)，可允许器械在工作管道内灵活操作。1997年Yeung研制出第3代脊柱内镜(Yeung endoscopy spine system，YESS)，其入路与经皮髓核溶解术等入路相同。YESS技术强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘内工作空间，然后再处理突出椎管或椎管外的髓核。2003年Hoogland研发出脊柱内镜系统(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，其倡导的THESSYS技术入路与YESS技术相似，不同点在其进针点离后正中线的距离比YESS技术更远，与冠状面的夹角也更小，尤其适用于游离或脱出的椎间盘突出。

2 PTED操作方法及适应证

2.1 操作方法

病人取俯卧位，常规消毒铺巾，给予适当的镇静止痛药并逐层局部浸润麻醉成功后，在C形臂X线机的辅助下首先将1根导针经椎间孔导入椎间盘，注入造影剂碘海醇、亚甲蓝(3∶1)混合液，对椎间盘造影，并询问患者是否感到根性疼痛，进行疼痛诱发实验［4］;然后用不同大小的经皮软组织扩张管道逐级扩张软组织，对狭窄的椎间孔进行扩大成形;最后置入工作套管，椎间孔镜经工作套管在直视下清除椎管内及椎间盘内的髓椎组织。

对PTED操作而言，有一个被叫做安全三角的重要解剖区域，也有一些人把它叫做 Kambin三角［5］，该三角区的前外侧边界由出口神经根组成，内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘，下位椎体上终板则被认为是三角区的下边界［5，6］。YESS 技术即从安全三角处穿入椎间盘内进行操作，THESSYS技术也在安全三角的内下方工作。

2.2 适应证

目前，随着手术医生操作技术的熟练以及光纤内镜手术器械的发展，经皮穿刺椎间孔镜已能够用于治疗绝大多数脊柱病变，主要适应证包括:①通过正规保守治疗无效的单纯腰椎间盘突出症;②极外侧或脱垂游离不明显的椎间盘突出［7］;③椎间盘突出超过双侧上关节突的连线［8］;④复发的椎间盘突出［9］;⑤全身情况不允许开放手术的椎间盘突出症。

3 PTED在腰椎病变中的应用

PTED具有创伤小、对脊柱的稳定性破坏小、可在直视下去除椎间盘组织等特点［10］，已被广泛应用于临床对腰椎疾病的治疗。

3.1 对腰椎间盘病变的治疗

3.1.1 对腰椎间盘突出症的治疗 Schubert等［11］报道PTED 558例，术后随访2年，根据视觉模拟评分法(VAS)术后优良率达95.3%，术后未发生严重的并发症，也无感染病例，术后复发率仅为3.6%。Kafadar等［12］对42例PTED随访15个月，优良率为77%，其中6例脱垂游离型效果尤其明显，说明PTED可治疗脱垂游离型椎间盘突出症。Ahn等［13］对45例上位腰椎PTED随访:优良率达77.8%，平均VAS评分由8.38分降至2.36分(P＜0.0001)。Kim等［14］报道53例(单节段34例，多节段19例)脱垂游离型椎间盘突出行可弯曲导针PTED，术前腿部疼痛VAS评分(9.32±0.43)分，术后(1.78±0.71)分，Oswestry功能障碍指数(the Oswestry disability index，ODI)术前(79.82 ±4.53)分，术后(15.27±3.82)分。由此可见，PTED治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效、复发率较低的手术。

3.1.2 对椎间盘源性腰痛的治疗 除外影像学确诊的神经根受压引起的腰痛，由椎间盘本身结构及功能紊乱所致的腰痛即为椎间盘源性腰痛［15］。慢性椎间盘源性腰痛的治疗比较困难，保守治疗通常无法满意地缓解疼痛［16］，PTED联合射频热凝纤维环成形术能够达到较满意的治疗效果。Tsou等［17］回顾分析113例采用该手术治疗慢性腰椎间盘源性疼痛，随访2年:优良率达73.5% 。李振宙等［18］采用PTED、射频热凝纤维环成形术治疗25例经椎间盘造影证实的间盘源性腰痛，随访6～10个月:术前腰痛VAS评分(6.24±0.97)分，术后1周VAS评分(0.80±0.65)分，术后1、3、6个月 VAS评分均为0～2分，术后腰痛VAS评分较术前有明显降低，且术后6个月内腰痛VAS评分无明显反弹，术前伴有下肢疼痛不适的4例术后下肢症状均明显缓解。按照Macnab评分标准，6个月随访后优良率为92.0%(23/25)。对椎间盘源性腰痛的治疗，PTED联合射频热凝纤维环成形术能获得较为满意的疗效。

3.1.3 对腰椎间盘突出症术后复发患者的治疗对于腰椎术后复发的患者，由于手术区的瘢痕粘连，再次手术并发症的发生率明显增大，而传统手术由于合并更大的组织创伤［1］，可能造成进一步的损害。Ruetten等［19］报道对87例传统手术后复发性腰椎间盘突出症行PTED，术后随访2年，79%的患者不再有腿痛，16%的人偶感疼痛，再次复发率仅为5.7%。Hoogland等［20］对238例复发性腰椎间盘突出症进行前瞻性研究，结果表明:在2年随访期内，术后优良率达85.71%，仅4.62%的患者效果不理想;VAS评分患者背部疼痛和腿部疼痛平均提高5.71分和5.85分。因此，PTED可以用于治疗术后复发性腰椎间盘突出症，手术并发症少且通常能获得较为满意的疗效。

3.2 对腰椎感染的治疗

腰椎感染由于组织解剖结构较深，常给临床治疗带来困难。Ito等［21］对15例经抗生素治疗无效的椎体化脓性炎采用PTED进行清创灌洗处理，术后常规抗生素治疗，所有病人在手术结束时即感疼痛减轻明显，术后1周疼痛由术前VAS评分8.6分降至2.5分;C反应蛋白则由术前的4.00 mg/dl降至1.88 mg/dl;最后椎体融合13例;抗生素治疗时间平均为3.7周。表明PTED能够用于治疗腰椎深部感染，缩短抗生素使用时间，减少并发症的发生。3.3 对椎管狭窄的减压

PTED还可联合激光技术等一起使用，从而能对椎管狭窄进行减压。Kambin等［2］对38例侧隐窝狭窄行PTED，33例(87%)效果明显，1例发生椎间盘感染，4例出现不同程度的下肢日光烧灼综合征，但均为暂时性的，经过保守治疗后恢复，表明PTED联合激光可以有效安全地对椎管进行减压，但操作时需要特别小心，以防止日光烧灼综合征等并发症的发生。

4 PTED并发症及预防

PTED主要的潜在并发症包括:后腹膜血肿、腰骶神经根损伤、术后感染等。Ahn等［22］统计412例PTED，4例(0.97%)发生了后腹膜血肿，其中2例经保守治疗好转，2例经再次手术清除血肿。另外，术中腹腔脏器损伤、血管损伤，术后椎间盘炎，手术侧肢体暂时感觉迟钝［23，24］也有报道。

对于操作技术熟练、解剖基础扎实的操作者来说，手术并发症少见。术中保持患者及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。另外，还可采用肌电图的神经检测，但肌电图只能检测运动不能检测感觉，因此，并不能完全避免神经的损伤。

5 展望

PTED作为一种新型的脊柱微创技术，具有安全、术中创伤小、出血少、视野清晰、操作时很少干扰椎管及牵拉神经、术后瘢痕组织极少造成椎管及神经的粘连，若治疗失败行后路补救手术较为容易等优点［25，26］，并且可结合射频消融或激光技术，已被广泛用于治疗多种腰椎疾病。虽然PTED安全性高，但操作难度较大，学习曲线较长，对解剖知识要求较高，术中透视次数过多，因此，应当严格按照适应证选择合适病人，慎重开展。

1 张 超，周 跃，初同伟，等.椎间盘镜下与开放手术治疗腰椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的比较研究.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4):287 －289.

2 Kambin P，Casey K，O'Brien E，et al.Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis.，JNeurosurg，1996，84(3):462－467.

3 Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases.Spine，2002，27(7):722 －731.

4 Moneta GB，Videman T，Kaivanto K，et al.Reported pain during lumbar discography as a function of anular ruptures and disc degeneration.Spine，1994，19(17):1968 －1974.

5 Kambin P，Brager MD.Percutaneous posterolateral discectomy:anatomy and mechanism.Clin Orthop Relat Res，1987，(223):145－154.

6 刘德隆，田世杰，苏庆军，等.腰神经根解剖及其在经皮穿刺椎间盘摘除术中的临床意义.临床骨科杂志，2000，2:88－91.

7 Jang JS，An SH，Lee SH.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations.JSpinal Disord Tech，2006，19(5):338 －343.

8 Ruetten s，Komp M，Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full－endoscopic uniportal transforaminal approach.Spine，2005，30(22):2570－2578.

9 Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases.Spine，2004，29(16):E326 －E332.

10 Ruetten S，Komp M，Merk H.Full－endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective， randomized， controlled study.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):931 －939.

11 Schubert M，Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation. Oper Orthop Traumatol，2005，17(6):641 － 661.

12 Kafadar A，Kahraman S，Akbörü M.Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy:a critical appraisal.Minim Invasive Neurosurg，2006，49(2):74 －79.

13 Ahn Y，Lee SH，Lee JH，et al.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation:clinical outcome，prognostic factors，and technical consideration.Acta Neurochir(Wien)，2009，151(3):199 －206.

14 Kim HS，Ju CI，Kim SW，et al.Endoscopic transforaminal suprapedicular approach in high grade inferiormigrated lumbar disc herniation.JKorean Neurosurg Soc，2009 ，45(2):67 －73.

15 郭 钧，陈仲强，郭昭庆，等.椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(3):177 －181.

16 石作为，姚 猛，王岩松，等.间盘源性下腰痛发生机制的探讨.中国疼痛医学杂志，2007，13(1):32－35.

17 Tsou PM， Alan YC， Yeung AT.Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermalannuloplasty for chronic lumbar discogenie pain:a minimal access visualized intradiscal surgical procedure.Spine J，2004，4(5):564 －573.

18 李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎问孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎问盘源性腰痛.中国微创外科杂志，2009，9(4):332 －335.

19 Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy:a prospective，randomized study comparing full－endoscopic interlaminar and transforaminal versusmicrosurgical revision.JSpinal Disord Tech，2009，22(2):122－129.

20 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohortevaluation of262 consecutive cases.Spine(Phila Pa1976)，2008，33(9):973 －978.

21 Ito M，Abumi K，Kotani Y，et al.Clinical outcome of posterolateral endoscopic surgery for pyogenic spondylodiscitis:results of 15 patientswith serious comorbid conditions.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(2):200 －206.

22 Ahn Y，Kim JU，Lee BH，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.JNeurosurg Spine，2009，10(6):595 －602.

23 Jhala A，Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first100 cases.Indian JOrthop，2010，44(2):184 －190.

24 Tzaan WC.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Chang Gung Med J，2007，30(3):226 －234.

25 吴小程，周 跃，李长青.经皮穿刺椎间孔镜与显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究.第三军医大学学报，2009，31(9):843 －846.

26 Postacchini F，Postacchini R.Operativemanagement of lumbar disc herniation:the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century.Acta Neurochir Suppl，2011，108:17 －21.