经鼻内镜切除良性鼻－颅底肿瘤(附11例报告)

于爱民 关 兵 罗 兰 居富年 王中亮 李吉平

(扬州大学临床医学院耳鼻咽喉－头颈外科，扬州 225001)

由于鼻－前中颅底和鼻－侧颅底区域位置深，有重要的神经血管穿越，毗邻重要的解剖结构如筛板、蝶鞍、海绵窦、颈内动脉和视神经，因此，原发或者外侵此处的肿瘤手术难度大、风险高。传统的“金标准”手术路径有颅面联合径路、上颌骨外翻径路、颞下径路、面中掀翻径路等，上述径路手术创伤大、手术时间长、并发症多。近十年来，随着鼻内镜技术的娴熟和应用范围的拓展，国内外学者选择经鼻内镜切除侵犯颅底肿瘤的手术逐年增加。2004年3月～2009年11月我科对11例良性鼻－颅底肿瘤实施鼻内镜手术，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组11例，男8例，女3例。年龄13～59岁，平均35岁。主要鼻部症状:鼻塞9例，鼻出血6例，嗅觉减退8例;眼部症状:眼胀1例;耳部症状:耳闷2例。影像学检查:11例增强CT或MRI检查，病变侵犯筛板3例，侵犯翼腭窝3例，同时侵犯颞下窝及翼腭窝1例，侵犯硬脑膜4例。肿瘤直径平均4.1 cm(2．5～5．5cm)。良性肿瘤的诊断依据:①术前鼻腔内肿瘤活检病理和术中快速冰冻切片，共6例。②影像学特征表现，如肿瘤显示包膜边界清晰，硬脑膜受侵以推挤为主，瘤体内血管显影异常浓密及紊乱，共5例。为减少肿瘤血供，4例术前48～72h行DSA造影和选择性上颌动脉栓塞。

病例选择标准:鼻窦良性肿瘤侵犯至颅底或颅底鼻侧原发良性肿瘤。排除原发颅内的肿瘤侵犯颅底或巨大颅内外沟通性肿瘤以及颈内动脉、海绵窦明显受侵包绕的肿瘤，同时也排除未侵犯颅底的单纯鼻窦肿瘤。

1．2 方法

术前鼻腔细菌培养、鼻腔冲洗和使用抗生素、激素等治疗3d后手术。在鼻内镜下充分显露肿瘤边界，外移下鼻甲和剪除中鼻甲后端，观察肿瘤占据部位。先大块咬除鼻腔占据的肿瘤，然后依次开放鼻窦，咬除鼻窦内肿瘤，并逐渐接近颅底。切除位于鼻－中颅底肿瘤时，仔细辨别视神经、颈内动脉骨管和鞍底等标志，逐渐向外显露鞍旁结构。岩内段颈内动脉显露时，可见搏动;触及鞍旁海绵窦时，可见暗黑色血液渗出，此时应格外小心，用明胶海绵填塞止血，避免盲目牵拉粘连紧密的肿瘤组织，防止引起大出血。切除位于鼻－侧颅底肿瘤时，对有包膜的肿瘤，尽量贴近硬脑膜和肿瘤包膜间隙分离。可用盘带边填压边推挤至翼腭窝或颞下窝，将肿瘤从侧颅底深部置换出来，加以切除。暴露的颅底硬脑膜尽量保留完整，如硬脑膜破损直径≤2．0cm，此时应扩大颅底骨窗，显露硬脑膜四周残缘，取适量股外侧肌肌浆卡塞于颅底骨窗，阔筋膜贴附表面，外加明胶海绵、碘仿纱条支撑填塞，以修复颅底。如果硬脑膜破损直径＞2．0cm或颅底缺损骨窗直径≥3．0cm，加用鼻中隔软骨或钛网加强颅底支撑。

2 结果

11例鼻－颅底肿瘤鼻内镜下全切除，术中出血量平均175ml(100～450ml)，手术时间平均146 min(105～210min)。病理类型:巨大筛额窦囊肿2例，鼻咽纤维血管瘤3例，上颌窦内翻性乳头状瘤3例，蝶窦骨化纤维瘤1例，翼腭窝神经鞘瘤1例，侧颅底炎性肌母细胞瘤1例。5例颅底骨质缺损小，硬脑膜完整，未修复;3例术中鼻甲黏膜贴覆修复(筛额窦囊肿2例，蝶窦骨化纤维瘤1例);3例术中股外肌和阔筋膜修复(鼻咽纤维血管瘤2例，侧颅底炎性肌母细胞瘤1例)。术后未出现脑脊液鼻漏、细菌性脑膜炎等严重并发症。肿瘤全切率100%(11/11)。11例术后随访6～58个月，平均41个月，鼻窦CT扫描和鼻内镜复查无肿瘤局部复发。

3 讨论

经典的颅面联合径路是“大块”切除肿瘤治疗颅底肿瘤的标准手术径路，然而手术并发症多，死亡率达30% ～50%［1］。20世纪90年代初开始，颅底肿瘤上方经额叶切除、下方经内镜切除逐渐有文献报道。2001年Casino等［2］首先报道经鼻完整切除颅底肿瘤，包括颅底骨和对应贴附的硬脑膜，切除范围与传统手术相当。目前，经鼻颅底肿瘤切除已成为当代颅底外科新技术，它以鼻腔天然通道为手术入路，几乎可以直达肿瘤体，明视野下精确切除肿瘤，对周围重要解剖区域最大限度地辨别和保护。

经鼻内镜切除鼻－颅底肿瘤手术须做好适应证的选择和术前风险评估。影像学资料是适应证选择的重要依据，CT扫描可以了解鼻－颅底骨质受侵和破坏情况，预估术中是否需要行颅底修复;MRI扫描可以了解肿瘤真实范围，判断颈内动脉、海绵窦、视神经、硬脑膜和脑实质受侵程度，为术中处理该区域病灶时做好心理准备;同时影像学可以预估肿瘤性质，良性肿瘤大多表现局部膨胀式生长，边界较清，对周围组织形成推移。本组选择的病例均没有海绵窦、颈内动脉和脑组织侵犯，因此，手术的相对风险低，全切可能性大。对于有海绵窦、颈内动脉和脑组织侵犯的肿瘤，由于鼻内镜单手操作、止血不易等局限性，应当选择颅面联合径路和鼻内镜辅助切除肿瘤为宜。同时请神经外科医师参加手术前的评估和参与术中近颅内肿瘤处理以及术后颅内感染、出血、脑脊液鼻漏等并发症的治疗，亦尤为重要［3］。

经鼻内镜鼻－颅底肿瘤切除和颅底修复，手术关键是确定鼻内镜“可控可视”的范围，仔细辨别重要解剖结构，避免误伤。国内外学者一般认为安全范围是前界从额窦至前床突，左右为纸样板，外侧界依次至卵圆孔、圆孔、下颌关节囊，后界可达斜坡、岩尖和枕大孔前缘［4］，重点解剖蝶窦、鞍旁结构。手术切除的范围并不小于鼻侧切开入路和上颌骨外旋或拆装入路所能显露的解剖区域，这有赖于术者内镜经鼻颅底外科能力和处理不同病变的经验［5］。术中仔细辨别重要的解剖结构包括颈内动脉、海绵窦、视神经等，如经验不足，手术应当适可而止。

手术应重视的问题:①控制术中出血保持手术视野的清晰。减少术中出血方法有:术前抗炎治疗和血管栓塞;术中控制血压、双极电凝和“双人双手”操作。②根据不同性质的肿瘤，手术切除方式也应不同:神经鞘瘤一般有完整被膜，可沿肿瘤被膜外分离;炎性肌母细胞瘤质地柔软，可借助于动力刨削系统切割;鼻咽纤维血管瘤质地较坚韧，可用圈套器收紧根蒂，轻轻扭转后切除。③选择合适移植物进行颅底修复:如果颅底骨缺损大小在3cm以下，可以采用如腹部脂肪、鼻中隔软骨、颞肌筋膜或阔筋膜、中鼻甲黏膜瓣、同种异体脱细胞皮肤移植物等［3］修复;对于颅底缺损骨窗＞3cm或上颌骨切除缺少支撑的颅底容易发生脑疝，修复还是需要钛网等硬质材料或用带血管蒂肌皮瓣或颞肌肌瓣修复［6］。本组5例颅底骨质缺损小，硬脑膜完整，未修复，其余采用鼻甲黏膜瓣和阔筋膜修复，术后没有发生脑脊液鼻漏。

本组术后随访6～58个月，鼻窦CT扫描和鼻内镜检查局部无肿瘤复发，疗效满意。由于病例尚少，病理类型差异大，随访时间短，尚需要积累经验和手术技巧。综上所述，鼻内镜手术不仅仅是微创，更重要的是对颅底深部解剖结构的辨别，利于病变的彻底清除，提高手术精确度和安全性［6］，是治疗鼻－颅底肿瘤理想的手术方式。

1 Pave SP，Bared A，Casiano RR，et al．Surgical outcomes and safetyof transnasal endoscopic resection for anterior skull tumors．ArchOtolaryngol Head Neck Surg，2007，136:920－927．

2 Casiano RR，Numa WA，Falquez AM．Endoscopic resection ofesthesioneuroblastoma．Am JRhinol，2001，15:271 －279．

3 Leong JL，Citardi MJ，Batra PS，et al．Reconstruction of skull basedefects afterminimally invasive endoscopic resection of anterior skullbase neoplasms．Am JRhinol，2006，20:476 －482

4 李 源，周 兵，主编．实用鼻内镜外科学技术及应用．北京:人民卫生出版社，2009．383 －446．

5 张秋航．内镜经鼻颅底外科理念的建立．中国微侵袭神经外科杂志，2006，11:433 －434．

6 Valentino V，Francesco F，Gianluca N，et al．Use ofmicrovascularfree flaps in the reconstruction of theanterior andmiddle skull base．JCraniofac Surg，2006，17:790 －796．