肝内胆管结石行肝叶切除术围术期临床护理

四川省成都市第六人民医院普外科，四川 成都 610051

肝内胆管结石是外科的常见病、多发病。在我国南方西南及沿海诸省广大农村中更为多见，其发病率可达胆石症患者总数的3O% ～47%[1]。肝内胆管结石的手术治疗方法包括:胆管探查取石、胆肠内引流术、肝叶切除术等。肝内胆管结石在肝内有很强的节段性分布所以往往只有切除病变含石的肝段或肝叶之后才能达到彻底清除病灶。从以往的经验和国内大系列病例报告，以肝叶切除术为主的治疗效果最佳，远期结果达到优良者可在90%以上[2]。我科2008年4月至2010年3月行肝叶切除术治疗肝内胆管结石48例，均治愈出院，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年4月至2010年3月我科收治的肝内胆管结石行肝叶切除术48例，其中男性28人，女性20人，年龄18～72岁，其中行左肝外叶切除术24例，左肝叶切除+胆肠吻合术18例，右肝叶切除术5例，肝尾叶切除1例，既往做过一次胆道手术的10例，做过二次胆道手术的2例。48例患者均经B超，C T检查，部分病例行ERCP检查确诊。

1.2 结果 48例肝内胆管结石行肝叶切除术者无1例死亡，发生膈下感染1例，切口感染1例，均经积极治疗治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肝内胆管结石的病人心理负担较重，主要原因是由于胆管结石反复并发胆管炎，长期深受疾病的折磨，担心肝内结石复发或残留需要多次手术;他们是单位的中坚力量，家庭的经济支柱，担心疾病影响工作和前途及经济来源。因此，针对病人的心理特点向病人耐心地解释肝叶切除手术的必要性和治疗效果，可能出现的并发症和防治方法，增强病人治疗的信心[3]。

2.1.2 一般护理 (1)详细评估患者的全身情况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的心、肝、肺、肾重要器官及血液系统功能;(2)患者急性发作期不宜行肝叶切除术，应选择有效且对肝脏毒性较小的抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生;(3)肝胆疾病患者常有剑突下胞胀感，由此引起食欲不振，体质下降。术前应通过静脉给予氨基酸、脂肪乳等营养物输入，以提高手术耐受力，特别注意是否有低蛋白血症，并尽可能纠正;(4)对于有黄疸的患者术前肌肉注射或静脉注射维生素K1，以改善凝血功能，同时静脉输入肝舒宁、甘利欣等护肝药;(5)合并有肺部疾患的患者，术前劝其戒烟，并进行呼吸功能训练，必要时给予雾化吸入。痰量多者另给祛痰剂，术前痰量少于30ml/d才予手术[4]。(6)保持皮肤清洁，梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，劝患者勿搔抓皮肤并用止痒药水涂擦，防止感染;(7)做好术前常规准备:术前备皮、备血、禁食12h，禁饮4～6h，术日留置胃管及导尿管，嘱病人戒烟和戒酒，遵医嘱给予保肝药物，进高蛋白、高维生素、低脂饮食以增强机体抵抗力;了解肝功能、凝血功能状况;练习有效的深呼吸及咳嗽、咳痰方法;修剪指甲，防止抓伤皮肤。

2.2 术后一般护理

2.2.1 病情观察 30min观察1次生命体征变化，平稳后改为1h观察1次，连续观察24h;注意病人的意识、体温、腹部体征、切口敷料、皮肤和巩膜情况，出现异常及时报告医生处理。

2.2.2 吸氧 术后持续吸氧1d～2d，然后间断低流量吸氧2d，每天3次，每次2h，以增加组织血氧含量，促进肝细胞再生。

2.2.3 皮肤护理 胆管阻塞后血液中的胆盐浓度增高，刺激皮肤神经引起全身瘙痒，嘱病人不要搔抓，协助病人用温水擦身，勤换衣服，保持皮肤清洁，防止皮肤破溃继发感染。肝叶切除术后低蛋白血症发生率较高，应加强压疮风险管理，因腹腔积液浸渍出现骶尾部皮肤潮红，经积极处理后很快恢复正常。

2.2.4 活动指导 全身麻醉清醒，生命体征平稳后给予半卧位，有利于引流，防止膈下脓肿。协助翻身2h进行1次，鼓励有效深呼吸及咳嗽、咳痰以防止肺部感染。下床活动应在术后3d～5d，以免过早活动引起肝断面摩擦出血。

2.2.5 保持呼吸道通畅 由于全身麻醉、气管插管损伤气管黏膜、受凉、置入胃管、术后活动较迟等原因使呼吸道分泌物增多。及时帮助病人取半卧位及叩背，指导病人将痰咳出，术后每日行超声雾化吸入2次，连续3d～5d。

2.2.6 引流管的护理 了解各引流管放置的位置、目的及留置时间;各引流管及引流袋标志清楚，固定妥善，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅，术后一些并发症如胆漏、膈下脓肿的发生多于术后引流不畅有关，因此保持引流通畅至关重要;严密观察记录引流液的颜色、性状及量;每周更换引流袋2次，注意无菌技术操作，引流管的高度，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁反流而引起感染口。

2.2.7 腹水患者双套管护理 肝叶切除后，特别是肝硬化患者肝叶切除后容易出现腹水。如果同样采取常规负压吸引，会造成腹水大量流失，蛋白大量丢失，并容易导致电解质紊乱，因此，我们一般采取低负压吸引，压力在0.01MPA[6];内套管堵塞的处理:腹腔双套管引流不畅时，首先应依次排除有无负压，引流管是否扭曲、受压，瓶塞是否盖紧等外在因素，如无上述情况，应考虑到内套管是否堵塞，可用少量生理盐水冲洗内套管，若不能冲入，说明内套管堵塞，需要更换。

2.2.8 注意肝功能的变化 注意观察黄疸变化，若加重或无黄疸者出现黄疸，说明可能有胆道梗阻，应动态观察血清总胆红素和直接胆红素，发生异常及时处理。当体温升高，心跳加快，呼吸急促，烦躁不安，甚至昏迷应警惕急性肝衰的发生，而肝衰的发生是因为其肝储备能力较差，切肝量较大或术中大出血，阻断肝门时间过长引起。术后定期抽血查肝功能，观察胆红素、血氨的变化，予以补充氨基酸、血浆等，及时纠正肝功能不全。能进食者应给予高蛋白、高维生素饮食。

2.2.9 饮食护理 术后肠功能恢复后，给予全流饮食，再逐渐过渡到半流、普食。以少食多餐为基本原则，避免生冷及硬性食物，定期测量患者体重以了解营养状况。低脂流汁饮食以碳水化合物为主，添加促进食欲的辅食，术后1周可适当增加瘦肉、蒸蛋等，术后半月增加牛奶、豆浆等优质蛋白质，保证进食高蛋白，高维生素易消化饮食，必要时辅以胰酶等。

2.3 术后并发症的观察

2.3.1 出血 术后早期多因术中结扎血管的缝线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。消化道出血多为胃黏膜的应激性溃疡，多发生在术后2～5d，表现为呕血和便血，术后应保持胃肠引流管通畅、固定，胃液引流不畅时可调整胃管的位置或注入温盐水进行冲洗。密切观察胃液的性状、颜色和量，一般情况下，胃管引流液为5O～200ml乳白色或淡黄色液体，若胃管内引出大量(＞200m l)鲜红色血性液体或咖啡色液体则要考虑消化道出血;术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3h以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。胆道或吻合口出血的病人的T管或肠道瘘管会出现血性液体，量多者可出现呕血或黑便。

2.3.2 胆漏 胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆漏，是肝叶切除术后常见并发症之一，应加强引流管及腹部体征的观察。术后应加强T管的观察及护理，当胆汁过多或过少时应报告医生查找原因及处理;若病人腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时往往提示胆漏发生。

2.3.3 预防感染的发生 (1)膈下感染是肝叶切除术最常见的并发症。如患者术后持续高热，引流通畅时，应考虑膈下感染。术后要妥善固定引流管，保证充分引流。全身和局部选用有效抗生素，加强全身支持治疗。本组病例发生1例膈下感染，经过上述处理，痊愈出院。(2)肺部感染是由于全麻气管插管，损伤气管粘膜及术中、术后受凉等。使呼吸道分泌物增多，指导病人将痰咳出，保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身拍背，雾化吸入2次/d，持续3～4d。(3)密切观察切口渗血、渗液情况，防止切口感染，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿及时按无菌操作进行更换敷料。如切口红、肿、热、痛、触之有波动感，应及早行引流术。本组病例发生1例切口感染，经积极换药，二期缝合治愈出院。

3 讨论

肝内胆管结石可导致肝内胆管的炎症、胆石梗阻及肝实质的萎缩，严重者可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。因此一旦发现肝内胆管结石，并有明显感染症状者，应积极采取手术治疗。肝叶切除术是一项较复杂、创伤大的手术，术后并发症的发生率及死亡率均高[2]，除手术操作外，术前详细评估患者的全身情况及凝血功能，术后密切观察病情及生命体征变化，加强各管道护理。特别对于黄疸、体质差的患者更为重要，这样才能避免和减少并发症的发生，取得良好的效果。肝叶切除术由于治愈率高、复发率低，目前是治疗肝内胆管结石的主要手段。

[1]黄志强.外科手术学 [M].第 2版.北京:人民卫生出版社，1996.1053.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2000.1281－1286.

[3]张玉兰.75例肝内胆管结石病人行肝叶切除术的护理[J].全科护理，2010，8(2A):326－327.

[4]胡佳梅.肝内胆管结石、肝叶切除术的护理[J].医学理论与实践，2008，2l(l):93－94.

[5]崔畅.肝内胆管结石、肝叶切除术围术期护理[J].华北国防医药，2009，21(5):94－95.

[6]汪美英，任庆红.腹腔双套管接负压吸引在肝叶切除术后的应用及护理[J].中华临床医学研究杂志，2006，12(6):94－95.