小儿四肢皮肤撕脱伤治疗体会

安妮妮

随着我国经济高速发展及车辆的增多，交通事故已成为小儿外伤的主要原因之一［1］。小儿缺乏必要的交通常识及自我保护能力，易致各种交通意外损伤，尤其是四肢皮肤撕脱伤。撕脱伤常合并骨折、肌腱、神经损伤及皮肤软组织缺损，创面外露容易感染甚至导致骨髓炎、败血症，因此对撕脱皮肤及创面的正确处理显得极为重要。我科自2008年1月—2010年12月共收治皮肤撕脱伤78例，经治疗后痊愈出院，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月—2010年12月我院收治的皮肤撕脱伤患儿78例为研究对象，其中男58例，女20例;年龄2～14岁，平均6.8岁。受伤原因:车辆碾压伤62例，压面机等机械所致16例。受伤至手术时间1～15 h。创面范围:2%～体表面积者20例，5%～体表面积者39例，10%～20%体表面积者18例，＞20%体表面积者1例。皮肤缺损部位:上肢26例 (上臂6例，前臂2例，手14例，均为单侧，前臂超过肘关节4例)，下肢52例 (小腿12例，小腿超过膝关节11例，小腿超过踝关节12例，小腿及足3例，单纯足撕脱伤14例)。

1.2 治疗方法 首先抢救休克及威胁生命的其他损伤，根据患儿情况采用全麻或连续硬膜外麻醉，生命体征趋于平稳之后再行彻底清创。对于合并四肢骨折的患儿，可采用内固定器材或外固定支架来帮助骨折肢体正常结构的恢复。对于创面的处理，78例患儿中采用自体大块游离皮片植皮42例，局部转移皮瓣加植皮21例，撕脱皮肤处理后原位再植15例。对撕脱皮肤蒂部较宽，皮肤血运较好的，将撕脱皮肤修整后达全厚皮片要求再植，靠近撕脱皮瓣蒂部时尽量保留真皮血管网。完全撕脱游离的皮肤若挫伤重、血运不好则弃之不用，污染挫伤较轻的则修整为全厚皮片浸泡于庆大霉素0.9%氯化钠溶液后修复创面。二期植皮26例，原位再植坏死后大块异体皮加自体微粒皮移植1例。术后处理:术后局部适当加压包扎，早期加用高压氧治疗，抬高患肢，术后应用抗菌药，如无发热、局部疼痛不剧、伤口敷料无渗出，术后6～14 d检查伤口，更换敷料，采用大块异体皮加自体微粒皮移植者，若感染不重，更换敷料时间还可延长。采用创面封闭持续负压引流的要注意随时观察引流管是否堵塞及封闭膜的密封性是否完好。

1.3 疗效判断标准 治愈:创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换敷料。显效:皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小，需进一步更换敷料，伤口在行游离植皮术后愈合;无效:原位回植皮肤坏死，分泌物多，无健康肉芽，面积无缩小或扩大［2］。

2 结果

经对症治疗后，78例患儿皮瓣成活率均95%以上，无皮肤组织感染，功能恢复良好;7例患者有部分皮肤坏死 (成活率85%～90%)，经换药处理后均完全愈合;二期植皮26例，原位再植坏死后大块异体皮加自体微粒皮移植1例，予再次清创处理，创面新鲜后二次手术植皮，愈合良好，功能恢复较好。

3 讨论

3.1 小儿皮肤撕脱伤的特点 小儿皮肤撕脱伤多伴有休克及其他损伤，对合并休克及危及生命的创伤，应首先处理，然后再清创植皮。在清创同时尽量一期处理骨折等合并症，创面可用皮片或皮片加封闭海绵覆盖后持续负压吸引，对合并休克的患儿应尽量选用简单有效的内固定，以免手术时间过长加重肢体及皮瓣缺血;小儿皮肤撕脱伤以下肢多见，尤其是足背皮肤撕脱伤［3］;小儿自我保护意识差，创面污染较重，常有骨和肌腱外露，但愈合能力强。对伴骨折并有骨和肌腱外露患儿，常需做彻底清创，而对伴肢体开放性骨折及血管神经彻底离断严重挫伤，有时需急诊截肢处理，以挽救患儿生命及减少继发性器官功能损害。小儿生长发育旺盛，组织修复能力强，清创时应尽量保留有活力的组织，以覆盖外露的骨和肌腱。对无法覆盖的外露骨可一期在骨组织上多处钻孔后采用持续封闭负压引流技术，1～2周后获得满意的肉芽覆盖后再行植皮或转移皮瓣修复创面。

3.2 小儿皮肤撕脱伤的治疗原则

3.2.1 皮肤撕脱伤的分类［4］对于48 h以内，皮肤尚未坏死而就诊的新鲜皮肤撕脱伤，将其分为: (1)完全性皮肤撕脱伤:皮肤与身体完全分离; (2)不完全性皮肤撕脱伤:尚有部分与身体相连;(3)潜行皮肤撕脱伤:皮肤与皮下组织潜行分离，皮肤表面可无或有小的损伤;(4)混合性皮肤撕脱伤:存在完全性或不完全性皮肤撕脱伤的同时，伴有潜行皮肤撕脱伤。

3.2.2 完全性皮肤撕脱伤急诊处理 如无深部组织大血管、神经、骨、肌腱外露者采用清创，植皮术封闭创面，如有深部组织外露，可用周围有血运的组织覆盖，否则，移植是最佳选择，如不及时封闭创面，感染后则治疗效果下降，撕脱的皮肤如毁损不严重则可修成全厚皮片用于回植，或将皮片反放在鼓式取皮机上切除皮下脂肪，做成大张断层皮片，单纯原位再植存活率低，术后易感染坏死。若在清创术中发现被撕脱的皮肤不完整及带蒂蒂部很狭小或有明显挫裂伤时，则采用反取皮法修复创面。若创面大、撕脱的皮肤污染重，也可修整皮片后回植再覆盖封闭海绵接持续负压引流［5］。

3.2.3 不完全性皮肤撕脱伤的治疗原则保留有血运的皮瓣，将血运差的部分修剪成全厚或中厚皮片移植，是目前公认较为有效的方法。因此，撕脱皮瓣血运情况的评估显得尤为重要。主要评判原则如下［6］:皮瓣有充血反应;止血带包扎，松开止血带血运恢复快;皮瓣表面无擦伤;皮瓣远端有活跃出血;术中修剪皮瓣边缘脂肪时，真皮下血管网无血栓形成而有活跃出血。对创面巨大无法用游离皮片或皮瓣转移修复的创面，采用分期植皮的治疗方法。一期:修整撕脱皮片然后回植覆盖创面，海绵覆盖负压引流，二期:大块异体皮加自体微粒皮移植修复后皮粒完全存活;对跨关节等功能部位的皮肤缺损修复，应尽量采用大块中厚皮片或皮瓣移植修复，防止出现继发性功能障碍;对有深部组织暴露且损伤重无法用皮瓣移植修复者，应尽早封闭有血运的创面，待移植皮片成活后，再处理外露的深部组织;对污染重的创面，如足背部，有骨和肌腱外露，清创后应该对外露骨组织钻孔，持续50～60 kPa负压引流，待创面清洁、肉芽组织生长良好后再根据创面大小及功能要求给予植皮或皮瓣移植术，可极大减少创面愈合的时间，减少了患儿因换药所带来的痛苦。

综上所述，临床治疗过程中，应该根据小儿四肢皮肤撕脱伤的独有特点，采取相应的治疗方式，做好一般常规治疗的同时根据小儿的创伤特点和生理发育的特点，提出针对性的措施，使患儿的创伤后果降至最低，提高创面的恢复效果。

1 侯绍平，伏明松，白玺先，等.小儿四肢皮肤撕脱伤的治疗［J］.中国骨伤，2003，16(12):746.

2 许诺，袁同洲，王国栋，等.创面封闭式负压引流 (VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会［J］.生物骨科材料与临床研究，2009，6(1):41－43.

3 由俊一.皮肤撕脱伤治疗与体会［J］.中华现代临床医学杂志，2008，6(6):543－544.

4 周华，李立，戴德新.大面积皮肤撕脱伤的治疗体会［J］.现代医药卫生，2008，24(20):3093－3094.

5 陈川，孙士锦，姚元章.负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤［J］.重庆医学，2010，39(9):1069－1070.

6 焦绪民，王占平，李斌.22例四肢大面积皮肤撕脱伤及并发症的治疗［J］.中国医学创新，2009，6(33):229－230.