生物可降解涂层雷帕霉素洗脱支架在老年急诊冠状动脉介入术中的疗效观察

杨 静，原家祥，朱 颖，成 颖

老年ST段抬高型急性心肌梗死(ST－elevation myocardial infarction，STEMI)病情凶险、并发症多、病死率高，急诊经皮冠状动脉介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可尽早开放梗死相关动脉 (infarction related artery，IRA)、挽救濒死心肌、减少急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)并发症的发生［1－2］。药物洗脱支架可明显降低PCI术后支架内再狭窄，但晚期支架内血栓等不良事件引起广泛关注［3－4］，目前国产生物可降解涂层雷帕霉素洗脱 (Excel)支架由于其药物涂层有双降解特性，理论上在有效减少支架内再狭窄的同时可望降低支架内血栓形成的风险［5－6］。本研究90例老年STEMI患者行急诊PCI，术中置入Excel支架，旨在观察此种支架的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2006年9月—2008年4月在我院心内科行急诊PCI并置入Excel支架的STEMI患者90例为研究对象，其中男49例，女41例。入选标准:年龄65～84岁，发病＜12 h或24 h内症状持续存在的有ST段抬高或新出现完全性左束支传导阻滞的AMI［7］患者。排除标准: (1)术前已静脉溶栓治疗的AMI;(2)无保护的左主干病变; (3)梗死相关动脉钙化性病变不能被球囊成功预扩张者;(4)术前即出现心源性休克，心功能KILIIP分级Ⅳ级者; (5)肾功能损害 (血肌酐＞265 μmol/L) 者; (6)病变近端严重迂曲不适于支架置入者;(7)靶病变＜5 mm既往曾置入支架者;(8)对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、不锈钢、造影剂或雷帕霉素过敏者。心肌梗死部位:前壁心肌梗死45例，高侧壁16例，下壁合并右室15例，下壁和 (或)正后壁11例。危险因素:血脂异常病史60例，高血压病史51例，糖尿病史25例，吸烟史37例。

1.2 方法 患者术前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术后常规皮下注射低分子肝素5～7 d，服用氯吡格雷75 mg 1次/d，连服6个月后停用，长期服用阿司匹林100 mg 1次/d。按Judkins法行冠状动脉造影术 (coronary angiography，CAG)，采用经股动脉入路，按标准方法［8］行急诊 PCI。只干预 IRA，置入Excel支架。按美国 ACC/AHA 标准［9］对靶血管病变分型。PCI成功标准:成功置入Excel支架，靶病变残余狭窄＜参考血管直径的20%，TIMI血流3级，无严重并发症发生。

1.3 研究方法 回顾性分析患者的临床特点，PCI术中情况，术后药物治疗情况。观察术后即刻效果和术后1、6、12个月主要不良心脏事件 (MACE)的发生率，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病变血管血运重建。术后12个月时复查CAG，观察支架内血栓及支架内再狭窄的发生。支架内血栓的诊断标准按照ARC(Academic Research Consortium)定义［10］。支架内再狭窄定义为≥50%的直径狭窄。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 90例患者靶血管病变情况，按AHA/ACC分型:B2/C型病变55例 (61.1%)，A/B1型病变37例 (38.9%);多支病变 65例(72.2%)。病变部位前降支病变53例(58.9%)，右冠状动脉病变23例(25.6%)，回旋支病变14例 (15.5%);平均靶血管病变长度 (22.6±9.7)mm，平均支架长度 (25.4±6.7)mm。

2.2 急诊PCI 1例患者因导引钢丝未能通过靶病变，手术失败，余89例手术均获得成功，手术成功率为98.8%。55例出现再灌注心律失常，其中加速性室性自主心律46例，窦性心动过缓4例，阵发性心房颤动2例，3例术中出现低血压、频发室性期前收缩并发心室颤动，经电除颤、升压、抗心律失常等积极处理后生命体征平稳，完成PCI。3例患者PCI发生无复流现象，靶病变处可见血栓影像，给予球囊高压扩张 (12～16个大气压)1～3次，同时冠状动脉内注射硝酸甘油、替罗非班等处理后，3例患者均恢复至TIMI血流3级。

2.3 术后随访结果 术后30 d内死亡2例，心源性死亡1例，死于室颤猝死;脑出血死亡1例，余患者30 d内无其他MACE发生。通过门诊对存活出院的87例患者进行了12个月随访，1年临床随访率为100%。术后6个月内，消化道出血1例，停用抗凝药物;3例患者出现心绞痛，经CAG证实为支架内再狭窄，再次行PCI;其余83例患者均在术后6个月按时停用了氯吡格雷，继续观察其后单服阿司匹林6个月的结果。87例患者均于术后12个月复查CAG，6例患者因支架内再狭窄再次行PCI，无其他MACE发生，1年总的 MACE发生率为 11.2%(10/89)，其中包括心源性死亡1例，支架内再狭窄9例，支架内再狭窄发生率为10.3%(9/87)。

3 讨论

尽管药物洗脱支架已被证实可显著降低PCI术后支架内再狭窄和靶病变血运重建率［11］，但其作为药物载体的多聚涂层在体内持续存在，可能导致血管内皮细胞延迟愈合，进而诱发晚期血栓。生物可降解涂层Excel支架，载药涂层能在3～6个月内完全降解为水及二氧化碳，避免了对血管内皮的刺激及炎症反应，并使血管获得完整的内皮化，其生物相容性和安全性好［11－12］，老年 STEMI患者存在冠状动脉复杂病变及心律失常、心力衰竭等严重并发症，且血栓负荷重。这些均不利于急诊PCI的成功，本研究中虽存在上述不利因素，但仍使用Excel支架在老年STEMI治疗中即刻手术成功率达98.8%，手术成功率高，显示了支架具有良好的操作性及顺应性。

本研究结果表明，Excel支架可有效降低PCI术后再狭窄。尽管本研究患者均≥65岁，糖尿病患者25例占27.8%，B2/C型占61.1%，三支病变占72.2%，12个月造影随访结果表明支架内再狭窄发生率为10.3%，与国内报道一致［13］。本研究结果显示1年总的MACE发生率为11.2%，稍高于进口药物洗脱支架Cypher;TAXUS E2 研究的结果［11，14］，考虑与老年冠状动脉多支病变较多，同时老年冠心病合并糖尿病、高血压、高脂血症较多，均可能造成再狭窄率升高;另外，亦与本组患者为老年急性STEMI血液高凝状态易引起再狭窄，故用此组计算再狭窄率会高估整体再狭窄率。

本组患者有3例术中发生慢血流及无复流，造影提示支架术后仍有局部血栓，考虑与老年急性STEMI患者血液高凝状态有关，但经球囊高压扩张及小剂量替罗非班及硝酸甘油冠状动脉内注射后血栓在短时间内全部消失，说明冠状动脉内支架本身诱发局部顽固性血栓的可能性很小。

老年STEMI患者存在血液高凝状态，血栓高负荷，术后强调规律、联合、长期抗凝，但对老年患者可能会增加出血的并发症及其他药物不良反应的发生，且价格昂贵。本组患者中有1例脑出血死亡、1例消化道出血，考虑均与高龄、服用抗血小板药物有关，如果单用一种抗血小板药物又会增加支架内亚急性或晚期血栓的发生，导致心脏事件增加，Excel支架采用可降解涂层，在降低支架内再狭窄的同时可减少涂层长期存留造成的血栓风险。本研究中患者均在术后接受6个月氯吡格雷和阿司匹林两联抗血小板治疗的前提下，尽管为AMI患者，三支病变，前降支病变等致血栓的危险因素比例均较高，但在两联抗凝用药期间及停用氯吡格雷后半年的观察均无血栓事件发生，初步证实Excel支架术后6个月的两联抗血小板治疗方案安全可行［10］。

但本研究仅为连续入选90例患者非随机对照的探索性研究，且支架内血栓是小概率事件，因此这一结论还需大样本、随访时间更长的随机对照临床研究进一步证实。

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