肩难产的识别与处理

杨冬梅

吉林省通榆县团结社区卫生服务中心，吉林 通榆 137200

肩难产是临床分娩过程偶然中发生的严重并发症，则属于紧急意外情况，此病虽然发病率且不较频，且危害较严重，倘若处理不当，将会引起母婴损伤，尤其是新生儿并发症，甚至可导致新生儿死亡。笔者总结了我科12年来18例肩难产。对其发病的高危因素、处理及母儿并发症的防治进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院从1998年1月至2010年7月，共分娩新生儿13300例，发生肩难产18例，发生率为0.135%，均为除产妇，年龄在23～40岁，孕周35周～40周。产前合并症:轻度子痫前期5例，妊娠期糖尿病5例，妊娠期感损害3例，高龄初产4例，胎膜早破3例。

1.2 诊断标准 胎头娩出后，胎儿双肩娩出遇到困难，前肩嵌顿于趾骨联合后上方，用常规助产方法不能娩出者。

1.3 方法 采用回顾性分析的方法，对18例肩难产发病及高危因素、处理方法、做到早期识别、早预防和对母儿的影响进行分析。

2 结果

2.1 产前检查 出口横径平均8.4cm(7.75cm～9.5cm)，骨盆其余各径线均在正常范围，孕期体重增加6.5～35kg，平均 (13.9±2)kg。

2.2 分娩方式及产程

2.2.1 分娩方式 本文18例侧切率100%，产钳助产率60%(9例)。产前助产体征:胎儿宫内窘迫1例，持续性枕横后位8例。

2.2.2 产程 第一产程平均8h(3h～6h)，第二产程平均1h(30min～2.01h)。

2.3 胎儿体重 20例新生儿平均体重 (3500±200g)，巨大胎儿7例。产前体重估计小于出生体重19例，产前只有2例，估计体重超过4000g，1例产后证实符合。

2.4 新生儿情况 18例新生儿中16例有不同程度的窒息(轻度14例，重度2例)，锁骨骨折1例，臂丛神经麻痹5例，3例在1个月内完全恢复。1例随访至8个月，肌张力稍差尚未完全恢复正常。

2.5 产妇产后并发症 宫颈裂伤2例，尿潴留2例，会阴不全III度裂伤1例。

3 讨论

3.1 临床医生对肩难产的风险因素有足够的认识 肩难产的发生在产科临床工作中尚属少见，国外报道肩难产的发生率为0.15%～0.6%，国内杨辛等报道为0.15%，而我院的发病率为0.14%，与国外报道大致相同。文献报道肩难产的风险因素:前次肩难产或分娩巨大儿、糖尿病、肥胖、前次妊娠期糖尿病、孕妇年龄较大、过期妊娠、第二产程延长、头盆不称等。本文18例肩难产中，产钳助产术占60%，巨大胎儿占35%，孕妇年龄较大占10%，妊娠期糖尿病占5%。

3.2 对胎儿体重的估计 文献报道巨大儿是发生肩难产的重要因素，因巨大胎儿发生肩难产的比率明显增加，Sack报道巨大儿肩难产的发生率为10%，因此对胎儿体重估计十分重要。估计胎儿体重除根据宫高、腹围及先露高低外，还应结合孕妇腹壁，宫内羊水多少，膀胱是否排空，对胎儿体重适当增减，若胎儿体重＞4000g，经阴道分娩应警惕肩难产的可能性。临床工作者介绍过不少公式，有的临床应用不够简便，有时计算结果一实际体重差距较大，白桦介绍宫高+腹围≥140cm则作为筛选巨大儿的方法之一(准确率为57.33%)。本组病例产前估计胎儿体重无统一公式，凭宫高腹围及个人经验估计，致使误差较大，7例巨大儿，6例产后诊断。近年来随着超声医学的迅猛发展，我院B超根据胎儿双顶径、腹围、股骨长度计算胎儿体重比较准确，(计算公式略)超声估计巨大儿的多采取剖宫产终止妊娠，大大降低了肩难产的发生率，减少了产妇和新生儿损伤的机率。

3.3 肩难产与产程、助产方式、胎儿窘迫及新生儿预后的关系 产程延长，特别是活跃晚期 (减速期)延长及第二产程延长，胎先露下降阻滞，要高度警惕肩难产的可能性。遇到这种情况除考虑胎位异常外，应重新估计胎儿大小，避免遗漏巨大儿，并应根据具体情况做好阴道分娩时的肩难产的处理准备。本组病例18例，总产程不长，午活跃期及第二产程的延长，相反第二产程时间相对较短，平均1h。产钳助产所占比例较大，此点与文献报道有所不不同。分析原因主要由于第二产程较短，胎先露尚未充分俯屈、下降，因有产科指征而急行产钳术，将胎儿迅速娩出骨盆，而胎儿双肩尚未入盆，致使胎肩娩出受阻，导致肩难产的发生。

3.4 肩难产的紧急处理 关于肩难产的紧急处理方法较多，如旋转法、后肩娩出法，杨辛等将其概括为:早识别，切大口，屈大腿，压旋肩或牵后肩。在各种助娩手法中，应注意勿在牵拉胎头的同时使颈部过度侧屈或旋转，因此法最易伤及臂丛神经，肩难产的风险因素多可采取剖宫产或做好阴道分娩准备，但仍有50%的肩难产午典型体征。本文病例也证实了这一点，18例肩难产，7例巨大儿，11例体重＜4000g。所以在没有强调肩难产可能前提下，产科医生要有熟练的处理技巧，以减少方法应以预防为主，助产者要熟悉各种助产方法。一旦发生不要惊慌失措，更不要使用暴力，以免母婴损伤，只要经过周密思考，采用熟练的技术，就能使肩难产的助产取得成功。

［1］杨辛.处理实用妇科杂志［J］.1988，(4).

［2］乐杰.肩难产 (妇产科学) ［M］.北京:人民卫生出版社.2003:148－149.