对50例房颤患者应用华法林抗凝治疗体会

赵 渊 杨松生 陈宗宁 尹 浩 杨雪花

云南省丽江市人民医院内三科，云南 丽江 674100

心房颤动 (简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，患病率约为1%[1]，最大的危害是会发生脑卒中等血栓事件，引起患者的致死、致残，给社会和家庭带来巨大经济负担，虽然现今有房颤的射频消融等高精尖的治疗手段，但是现在国内由于医疗技术设备资源分配极度不均、社会经济发展不均衡等情况。许多基层医院不能开展这些技术。基层医院面对房颤的卒中风险，无法通过射频消融根治房颤来预防脑卒中，只有应用华法林抗凝来预防房颤脑卒中，从而使房颤患者的脑卒中风险减少70%[2]。但在应用华法林抗凝过程中需要严密监测INR凝血指标和有一定的出血风险，因此临床上不论医生和患者应用华法林均存在不少阻力。笔者对本院50例房颤门诊和住院的患者口服华法林的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2007年1月～2011年1月在我院住院和门诊就诊的房颤患者50例，其中男31例，女19例，年龄39～78岁，平均67岁。所有入选患者均经心电图或24小时动态心电图确诊为房颤，病程≥7天，华法林抗凝治疗选择依据:①有任何一种高危因素 (脑卒中史、短暂性脑缺血、其他部位动脉栓塞)、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜;②有1项及以上中危因素，年龄＞75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭;血压控制在＜160/90mmHg;无出血或出血倾向等抗凝禁忌。

1.2 方法 对符合应用华法林的房颤患者在华法林抗凝前进行卒中风险宣教，使其认知抗凝治疗安全性、必要性，提高患者的应用华法林的依从性。华法林调整剂量方案:华法林2.5mg(国产)或3mg(进口)口服，每日1次;开始治疗时隔1天监测INR，待其连续2次稳定于目标值 (2－3)后，改为每周监测1次;又稳定1月后，改为每月1次监测。INR超过3则减量，低于1.5则增量。每次调整药量的值不超过0.6 25mg(国产)或0.75mg(进口);对年龄≥75岁患者适当降低抗凝标准;目标INR为1.6～2.5。

1.3 随访观察 建立随访档案，动态记录每位患者INR数值、华法林剂量调整经过、中枢性或周围性卒中的症状或倾向、出血、皮疹、胃肠道不适及死亡。

2 结果

2.1 华法林剂量 50例患者中，除2例冠心病猝死、2例因交通不便而未坚持服用华法林外，其余均坚持服用，华法林维持量为 (2.5±0.625)mg/d。

2.2 卒中及并发症 50例患者在随诊过程中，无1例出现周围性或中枢性卒中，无致命性脑出血事件的发生;3例因未及时复查INR，故在INR达到5－9时发生了牙龈轻度出血，经过及时调整华法林，未使用维生素K1，出血及时停止，至今仍然在坚持应用华法林。

3 讨论

目前国内前瞻性研究提示华法林抗凝可使房颤患者脑卒中下降68%;另有研究显示85%的周围血管栓塞与房颤有关[3]，对房颤患者进行抗凝治疗来预防脑卒中的栓塞事件功不可没。但是目前国内的房颤抗凝治疗现状是，应用华法林对房颤患者抗凝治疗十分不足，中国住院患者调查显示，仅仅9.8%使用华法林抗凝，造成这种现象的原因:医患沟通困难、医患矛盾突出、医疗环境差，以及患者的经济情况、文化层次低下等问题不是主要原因;笔者应用华法林抗凝治疗的体会是临床医师对房颤卒中危险的认识、重视不足，华法林应用经验不足，从而过分对华法林不良反应的担忧，这种退缩心态进而转为不向房颤患者告知房颤的脑卒中风险，这才是房颤患者的抗凝治疗不足的主要原因。

笔者从应用华法林后的效果体会到，应用华法林后出血发生率很低，脑卒中发生率得到了明显下降，说明只要我们临床医师本着对患者负责任的态度，怀着切实为房颤患者降低脑卒中风险的思想和目标，耐心细致对患者进行宣教，患者的依从性是能够明显提高的;实际应用过程中，华法林的出血风险并没有我们大多数临床医师担忧的预期发生率那么高。针对这些情况，笔者认为可以从以下途径最大限度的防范出血风险:①强化培训医生和患者了解抗凝治疗的重要性和必要性;②建立科内抗栓门诊随访、档案管理记录、服务体系;③规范华法林的合理剂量调整;④有出血倾向，不必过分惊慌，一般情况下INR明显大于9才有可能出现明显的出血，轻度出血经过及时停用华法林均能使出血迅速停止，无效则可用维生素K 20～40mg/d，24h内INR会明显降至3.0;若危及生命的出血，可立即使用维生素K 20～50mg缓慢静滴和输新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，补充相关凝血因子、红细胞等。综上所述，我们认为临床使用华法林对符合使用条件的房颤患者抗凝治疗是切实可行的。

[1]林曙光.当代心血管病学新进展2009[M].北京:人民军医出版社，2009:297－299.

[2]陈颢珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1377－1385.

[3]韩雅玲，王祖禄.心房纤颤患者血栓栓塞并发症的防治[J].中国实用内科杂志，2006，26(3):177－178.