小柴胡汤治疗咳嗽的体会

四川省泸县人民医院，四川 泸县 646100

小柴胡汤是治疗少阳病的代表方，其治疗的主要症状是“口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，其中不包括咳嗽，但后世有医家认为该方为治咳妙方。如许叔微《伤寒百证歌》谓“小柴治咳值千金”，陈修园在《医学实在易》中主张小柴胡汤加减治疗咳嗽。本人学习前贤经验，以小柴胡汤加减治疗部分咳嗽病症，临床疗效满意，故不揣浅陋，介绍体会如下。

1 小柴胡汤治疗咳嗽的机理

《伤寒论》云:“伤寒五六日，中风……或咳者，小柴胡汤主之”，“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”，指出了小柴胡汤加减可治疗少阳病兼见咳嗽者。小柴胡汤治疗咳嗽的机理，主要有以下两个方面:一是少阳病的本质为感受外邪一段时间后，人体正气已有亏损，而邪气未消散且较盛，于是正邪纷争，枢机不利而导致的一种病理阶段。在此阶段中若邪气犯及肺系，肺失宣降则可见咳嗽，用该方扶正祛邪，斡旋枢机，自然可治咳嗽;二是少阳病与三焦密不可分，陈潮祖教授[1]指出气机运行障碍和津液布散流行障碍是三焦病理改变的两个主要方面，而这两个因素也正是咳嗽发生的基本病理因素，所以能调畅三焦气机和调节津液代谢的小柴胡汤自然能治疗咳嗽。

2 小柴胡汤治疗伤风久咳

“风为百病之长”，感受风寒或风热之邪后，肺位最高，肺合皮毛，肺系受邪，故见咳嗽。如未能及时表散外邪，致使外邪入里客于三焦，少阳枢机不利，气机及津液输布流行失常，胆火内郁，木火刑金，则见咳嗽加重，此时若仅疏风止咳，或囿于治肺，或滋阴润肺，则咳嗽难愈，而成久咳。此症因肺系外邪未尽，而胆火内郁，上扰于肺，而成表里同病，也为太阴少阳同病，故治疗应表里双解，太阴少阳同调，以小柴胡汤 (去人参)斡旋枢机，泄胆火，加薄荷、牛蒡子、前胡、杏仁等宣肺清肺止咳，则久咳可愈。

3 小柴胡汤治疗肝胆郁热咳嗽

所谓郁热，指火热邪气被闭藏在脏腑，而在肌表官窍无相应的火热征象，与升散在肌表官窍的火热证不同，故称之为郁热。现代人因生活富裕而节奏快、压力大，过食肥甘厚味，时有情绪抑郁不舒，气有余便是火，而易形成肝胆郁热。《素问·咳论》云“肝咳之状，咳则两胁下痛”，“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”指出了肝胆病邪所致咳嗽的一些特点。临床所见，肝胆郁热咳嗽除上述症状外，还多见烦躁易怒、失眠、咽干口苦、头晕、舌红、脉弦劲有力等。治病求本，火郁发之，此时可予小柴胡汤 (去人参)清泄肝胆火热，《神农本草经》明确提出了柴胡具有“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用，故方中柴胡已有发散郁热的作用，临证再加薄荷、蝉蜕、银花、防风发散郁热。

4 验案举例

艾某某，女，49岁，2010年10月21日初诊。主诉:咳嗽1月。患者1月前因家事劳累后开始出现咳嗽，夜间为主，咯吐少量泡沫痰，伴口苦、咽干、失眠多梦，纳少。迭服抗感染、化痰止咳西药及中药、川贝枇杷膏等，咳嗽未止，且增胸脘痞闷、咳引胁痛、烦躁之症，刻诊:舌红苔白，脉弦劲有力。辨证为肝胆郁热咳嗽，治以清泄肝胆，发散郁热，方选小柴胡汤加减:柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，龙胆草6g，陈皮10g，薄荷10g、蝉蜕10g、防风10g，甘草10g，大枣10g。3剂，水煎分服，一日一剂。10月25日复诊:咳嗽、胁痛、口苦明显减轻，纳寐好转，已无烦躁，上方加去龙胆草，加白芍15g，再服4剂。10月29日三诊:咳嗽已止，仅余胸脘痞闷，予逍遥散加减治之而愈。

按:“五脏六腑均令人咳，非独肺也。”本案即是一例。患者因家务劳顿，情志失调，加之年过四十，阴气自半，而致肝胆郁热内生，上扰于肺，则见咳嗽。而口苦、咽干、失眠多梦、咳引胁痛、烦躁、舌红苔白，脉弦劲有力等均为肝胆郁热之征。故以小柴胡汤加减清泄肝胆，发散郁热，方中柴胡、黄芩、龙胆草泻肝火，薄荷、蝉蜕、防风合柴胡发散郁热，轻清宣透，半夏、陈皮理气化痰，甘草、大枣顾护脾胃，调和诸药。二诊患者郁热减轻，故去龙胆草以免苦寒过用败胃，加白芍柔肝以缓急。三诊郁热已除，肝脾气机尚未调和，故予逍遥撒调和肝脾而收功。

[1]宋兴.陈潮祖教授学术经验研究[M].成都:四川科学技术出版社，1997:148－150.