89例恶性胸腔积液的临床诊治体会

高艳昌

山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的主要并发症，其中又以肺癌最为多见，肺癌以及其他类型的癌症患者一旦发展到胸腔积液，绝大多数都已失去手术机会，而患者每日胸液渗出量将逐渐增多，可严重威胁患者的呼吸循环功能，出现ALI/ARDS而死亡。我们将近年来常用的几种方法及其优缺点加以比较，以期能找到一套较为合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年1月至2010年7月治疗的89例恶性胸腔积液患者均经细胞学或组织学证实。男54例，女45例;年龄39～81岁，平均59岁。其中非小细胞肺癌73例，小细胞肺癌16例，所有患者治疗前无明显心肝肾功能障碍，血象均正常，近1个月内胸腔内未注入抗肿瘤药物及生物制剂和其他硬化剂。

1.2 治疗方法 (1)B超或X线定位下胸穿抽液，尽量抽尽胸腔积液后注入药物。(2)经胸腔闭式引流基本引尽胸腔积液后注入化疗药物，生物反应调节剂，硬化剂，中药等。(3)胸腔镜下以电刀烧灼胸膜腔表面的转移结节，必要时楔形切除部分肿瘤，吸净积液及坏死胸膜，剥除肺叶表面的纤维素膜，使肺叶充分复张，消灭无效腔。术后常规以干纱布擦拭胸膜表面后以滑石粉喷洒胸腔，关闭胸膜腔后置引流管一根，待基本无胸腔积液引出后拔管。(4)抗感染、支持、对症处理。(5)随访4周。

1.3 疗效评定标准 按WHO规定的标准分为:完全缓解(CR):积液消失，症状缓解并至少维持4周以上;部分缓解 (PR):积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上;稳定 (SD):积液减少不足50%，无增加趋势，症状部分缓解;无效 (PD):积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。

2 结果

患者最多见的全身性不良反应以乏力、低热 (＜38℃)、恶心、食欲下降为多见，胸部反应最多见的是胸痛，均经消炎、止痛、支持等治疗后症状缓解。对血象、肝肾功能、心电图的影响不明显。资料显示，胸腔内使用化疗药物的全身药物反应明显低于静脉用药。

3 讨论

3.1 恶性胸腔积液 (malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。临床上恶性肿瘤患者一旦出现MPE，即意味着病变已局部转移或全身播散，病变已到晚期，失去了手术治疗机会。又因为积液量往往较多，且发展迅速，使肺扩展受到了机械性限制，影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染，常常造成患者严重的呼吸困难和循环障碍，极大影响了患者的生存质量，如不及时治疗，即可危及生命。因此，MPE治疗的主要目的在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。

3.2 恶性胸腔积液的治疗 (1)原发病的治疗:恶性肿瘤的化疗、放疗，一定要积极地治疗原发病，消除胸腔积液产生的原因。(2)胸腔穿刺抽液:抽取胸水，减轻对肺脏的压迫，同时，液体可以送检，明确病变性质。(3)胸腔闭式引流:多用于具有胸膜固定适应症而经抽胸水及注射硬化剂无效者。行胸膜闭锁引流可使胸膜粘连，亦可同时注入硬化剂以增强疗效，从而消灭胸膜腔，达到控制胸水的目的［5］。可供胸腔内注射的有效药物很多，有效率为38% ～100%［3］。

注入的药物有化疗药、生物反应调节剂、硬化剂、中药等。(1)化疗药物:胸腔内注射细胞毒药物的目的是通过杀伤侵犯胸膜的癌细胞而使胸膜腔恢复功能，适用于周围型胸水。(2)生物反应调节剂:生物免疫治疗是当前肿瘤治疗中发展最为迅速、研究最为活跃的领域，免疫调节剂胸腔注射充分发挥了生物反应调节剂局部治疗的优势，而且不良反应轻，是治疗恶性胸水的有效方法之一。(3)硬化剂:利用硬化剂使脏层胸膜及壁层胸膜粘连，消灭胸膜腔而避免胸水重聚。适用于周围型胸腔积液，胸腔积液细胞学阳性、预计生存期大于1～2月的患者。但所有的硬化剂均易引起高热、胸痛、急性呼吸窘迫综合征等严重不良反应，患者常无法耐受，临床己很少应用［1，3］。(4)电视胸腔镜手术 (VATS):李俊海等报道使用电视胸腔镜诊断和治疗2例恶性胸水取得满意效果。方法是在全麻下经电视胸腔镜行胸腔探查术，抽液后取胸壁的瘤结节活检并行胸膜粘连固定术闭锁胸腔，以防止胸水聚积。这种新方法更适用于年老体弱、心肺功能不全者，因其创伤轻微、痛苦小、恢复快、同时可改善患者生活质量，延长生存期，所以易被患者接受。不失为治疗恶性胸水的一种好方法［6］。文献报道电视胸腔镜诊断恶性胸腔积液病因的准确性在90%以上，特异性接近100%。

3.3 各种治疗方法优缺点:电视胸腔镜:不仅可以彻底清除积液，剥除肺叶表面的纤维素膜，并实施物理或化学的胸膜固定术，还可以同时部分切除肿瘤及活检，减少肿瘤负荷，明确肿瘤组织类型，为进一步的治疗提供了临床依据。它切口小、痛苦少、对心肺功能要求低、恢复快等优点已逐渐为广大患者所接受。但因胸腔镜治疗费用高，相对创伤大，操作技术水平要求较高，大多数患者不愿选择手术的方法治疗。胸腔穿刺抽液:单纯胸穿抽液可暂时缓解症状，但液体可迅速重聚，而且反复抽液使蛋白质和免疫细胞随之消耗，使病人越来越衰弱，而低蛋白血症又可加重胸水的重聚，同时还可导致积液包裹，甚至有半数患者并发感染而促使病情发展，所以单靠抽胸水解决不了胸水的积聚，疗效很不理想［4］。胸腔闭式引流:优点是安全可靠、操作简单，缺点是带管时间长，常有部分积液不能引出，临床上要鼓励患者翻身、下床活动、吹气球等，均有利于胸腔积液引出及胸膜腔闭合。在所用药物中生物反应调节剂明显优于化疗药物，联合用药优于单纯用药，综合治疗优于单一治疗。Ukale等［2］的研究证实正常生理情况下胸膜闭合对肺功能影响甚微，我院治疗的结果，胸腔镜治疗效果较好，胸腔闭式引流次之，胸穿最差。

总之，对于恶性胸水的治疗目的在于姑息缓解症状，众多的治疗方法大多各有一定的疗效及副作用，适用于临床的不同阶段，所以临床上应根据患者的病因、病情、预期生存期及经济承受能力在遵循循证医学的基础上选用最优化、个体化的治疗方案。才能提高控制胸水的成功率。我们认为对于失去手术机会的恶性胸腔积液患者，胸膜固定术是首选治疗方案，疗效首先与引流是否彻底、肺叶复张是否充分有关，其次与所用药物有关，病程长短、是否复治、患者全身情况对疗效亦有影响;使用生物反应调节剂后观察体温可判断预后，B超示网状分隔是最可靠的成功标志。

［1］刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机理。中华结核和呼吸杂志，2001，24:15－16.

［2］Ukale V，Bone D，Hillerdal G，et al.The impact of pleurodesisin malignan teffusionon respiratory function.Respir Med，1999，93:898－902.

［3］张天泽，徐光炜。肿瘤学。天津:天津科技出版社，1996，2589－2592.

［4］陈碧菌.恶性胸水的治疗现状 ［J］.实用癌症杂志，2006，21(2):222-223.

［5］李新权，张海侠.细管闭式引流治疗恶性胸水的临床观察［J］.实用肿瘤杂志，2003，17(1):32－33.

［6］李俊海，李艳华，吕澎彪，等.电视胸腔镜手术诊断、治疗恶性胸水2例［J］.中国肿瘤临床，1999，26.