经阴道彩色多普勒超声在不典型宫外孕与早孕自然流产鉴别诊断中的应用

崔万善

吉林省延边大学附属医院影像二科，吉林 延边 133000

宫外孕是妇科常见的急腹症之一，经阴道彩超对宫外孕的诊断并不困难，诊断符合率可达71%～92%，但部分宫外孕病史不典型，孕卵着床部位特殊，子宫外不显示胚胎或附件包块，不容易确诊，尤其是与早孕自然流产鉴别比较困难。本文对30例不典型宫外孕患者和30例早孕自然流产患者的经阴道彩超二维图像、血流分布及频谱特征进行回顾、对照分析，以探讨经阴道彩超在不典型宫外孕与早孕自然流产鉴别诊断中的应用。

1 治疗与方法

1.1 临床资料

所有病例均为我院2008年1月～2010年12月间我院门诊就诊，不典型宫外孕30例，已住院手术，早孕自然流产患者30例，在门诊做清宫、随访。年龄20～45岁，平均28岁，停经40～60天，尿HCG试验阳性或弱阳性。

1.2 仪器与方法

仪器采用日本TOSHIBA－Meio 30彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5－7.5MHz，扇扩角度120度，患者排尿后取膀胱截石位，将胶料套内放入适量耦合剂后，套入阴道探头前端，然后操作者右手持阴道探头柄，将探头缓慢放入阴道内直至宫颈表面或阴道穹窿部，转动探头柄可纵向、横向及多切面仔细观察，了解子宫大小、内膜厚度、内膜回声、宫内有无“假孕囊”征、观察卵巢大小、有无黄体囊肿、附件区包块的位置、内部结构、盆腔积液等情况，重点观察子宫内膜、子宫动脉血流信号及脉冲多普勒血流频谱，测量阻力指数 (RI)。

2 结果

不典型宫外孕患者30例中，子宫内膜较厚19例，内回声不均匀9例，内回声均匀10例，但少数子宫内膜不增厚呈线状，子宫内膜厚度均值为7.7±0.4，内膜内见血流信号7例，内膜内无血流信号23例，子动脉RI均值为0.79±0.02，附件区见低回声包块7例，输卵管局部增粗膨大2例，伴黄体囊肿9例，盆腔积液17例，积液量多少不一。早孕自然流产患者30例中，子宫内膜略增厚16例，内回声不均匀16例，子宫内膜厚度均值为7.6±0.5，内膜内见血流信号20例，内膜内无血流信号10例，子宫动脉RI均值为0.85±0.03，伴黄体囊肿12例，子宫直肠窝少量积液5例，暗区最大深度小于15mm，附件区未探及相关包块及输卵管膨大。

采用SPSS10.0统计软件分析宫外孕与早孕自然流产子宫动脉RI值有显著性差异，子宫内膜厚度无显著性差异。

3 讨论

宫外孕多发生于育龄期妇女，近年来发病率有上升趋势，如不能及时诊断，恰当处理，将会给患者造成痛苦，甚至威胁患者生命，据统计约有5%～10%的病例发生死亡［1］，经阴道彩超检查子宫外妊娠囊或胎芽显示率各为54%、31%［7］，在临床实际工作中非典型的图像较为多见，即附件区不能探及典型妊娠囊，仅表现为该部位混合性或实性、液性等不均质回声，甚至也不显示包块回声，有时仅仅表现局部输卵管膨大，而且往往病史不典型，临床表现无特异性。早孕自然流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量较多，阴道流血多少与全身失血症状相符合，腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。如不及时处理也会影响以后的女性健康，部分会导致不孕症。

宫外孕和早孕自然流产这两种疾病在妇科就诊时大部分患者有停经史，部分宫外孕无停经史，不规则阴道流血，下腹部疼痛，尿妊娠试验阳性或血HCG增高等共同的临床表现，因此不典型宫外孕彩超声像图无特异性表现时，这两种疾病的鉴别诊断比较困难，临床上无论使用任何手段既不能肯定为宫外孕也不能排除早孕自然流产。

本文观察30例不典型宫外孕患者和30例早孕自然流产患者，宫外孕子宫内膜厚度均值为7.7±0.4，早孕自然流产患者子宫内膜厚度均值为7.6±0.5，两者子宫内膜比较厚度无显著性差异。子宫内回声不均匀早孕自然流产16例，宫外孕9例，内膜内见血流信号早孕自然流产20例，宫外孕7例，两者有显著性差异。宫外孕子动脉RI均值为0.79±0.02，早孕自然流产患者子动脉RI均值为0.85±0.03，两者有显著性差异。30例宫外孕患者中附件区见低回声包块7例，输卵管局部增粗膨大2例，并其内见血流信号增多，呈低阻高速血流信号，伴黄体囊肿9例，盆腔积液17例。早孕自然流产患者伴黄体囊肿12例，子宫直肠窝少量积液5例，暗区最大深度小于15mm，附件区未探及相关包块及输卵管膨大。正常妊娠或宫外孕时孕卵着床周围区域内膜发育为蜕膜，蜕膜内血管扩张成为血窦即滋养层间隙，子宫螺旋动脉血流入滋养层间隙后，阻力明显减低，形成特异性滋养层血流［2］。子宫螺旋动脉是子宫动脉的终末枝，也是子宫内膜的主要血管，对性激素有高度敏感性，血液中孕激素浓度，影响子宫动脉RI值［3］。早孕自然流产因为激素水平降低，子宫螺旋动脉痉挛闭塞，并且子宫内膜坏死脱落、出血，滋养层血流减少，收缩期峰值流速和舒张期末流速下降，而子宫动脉RI值上升。宫外孕子宫内膜也有多少蜕膜样变，而且血液中维持一定浓度激素水平，子宫动脉的RI值无明显增高表现。

Deutinger等在动物实验中注射雌激素后骨盆内血流量增多，人体内血液中雌激素水平增高时左室收缩力、心输出量增高，使末梢血管 (子宫螺旋动脉)RI值减低［11］。

Kirchler等认为在附件区非特异性包块中检测到与卵巢分离的低阻血流 (RI＜0.6)代表了异位妊娠囊的滋养血流。甚至未见附件包块，只要在增粗的输卵管内探测到滋养血流，结合临床既可考虑宫外孕，可提高异位妊娠诊断敏感性［12］。

以上可见鉴别这两种疾病，经阴道彩超检查首先仔细观察宫腔，检查宫内有没有胎芽及假妊娠囊，再次观察子宫内膜，如子宫内膜均匀增厚考虑宫内妊娠孕囊出现，子宫内膜略增厚回声不均匀内见血流信号时早孕自然流产的可能性大。附件区可见低回声或输卵管膨大，其内探测到低阻的滋养血流应考虑宫外孕。子宫直肠窝有少量积液可能是早孕自然流产宫腔出血经输卵管逆流而形成，或者是宫外孕腹腔出血可能，宫外孕腹腔出血量较多。子宫内膜不厚宫腔内少量积血，附件区无其他阳性体征时既不能肯定为宫外孕也不能排除早孕自然流产，此时做子宫内膜刮除术，如果术后血HCG持续增高，基础体温维持较高水平，子宫动脉RI时应考虑宫外孕。同时观察子宫动脉血流动力学变化，子宫动脉阻力指数较高，超过0.80为早孕自然流产可能性大，子宫动脉未见增高维持较低水平，小于0.80为宫外孕的可能性大。

总之，经阴道彩超检查观察宫腔，评估子宫内膜，观察附件区、宫腔有无积液外，子宫动脉的阻力指数也可作为一个量化指标，在宫外孕或早孕自然流产鉴别诊断方面，提供有效评价方法，可提高鉴别诊断的准确性，为临床提供更准确的治疗方案。而且经阴道超声不受肠腔气体干扰，距离探测靶器官近，操作简单，无创伤，较经腹部超声更直观准确的观察子宫及附件的变化，也能可靠地显示子宫螺旋动脉的血流状态，为宫外孕与早孕自然流产鉴别诊断提供重要的信息。因此可以说经阴道彩超对不典型宫外孕和早孕自然流产鉴别诊断中有较大的利用价值。

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