20例老年慢性心力衰竭患者股骨颈骨折后致急性发作的护理

成利群

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因。心衰主要是老年人疾病，在超过65岁的人群中，心衰发生率将近10%［1］。老年心衰患者长期卧床，心功能差，胃肠道淤血，消化吸收能力减弱，钙的摄入与吸收减少，易致骨质疏松，加之患者疲倦，头晕，乏力，极易发生跌倒事件，发生股骨颈骨折的概率比一般老年人要高。骨折后的慢性心衰患者由于长期卧床和被动体位，肢体制动，免疫力下降，极易感染，诱发慢性心衰急性发作。及时采取有效的护理措施，对患者的成功救治、并发症的预防和康复指导致关重要。我院2008年1月至2011年9月共收治了20例老年慢性心力衰竭合并股骨颈骨折后致急性发作的患者，经过精心的护理，取得较好的效果，现报告如下。

1.一般资料

本组男性7例，女性13例，年龄(71～97)岁，平均年龄81.2岁，均符合2002年中国的心衰指南对慢性心力衰竭的定义。经X线摄片诊断为股骨颈骨折，其中10例合并冠心病，8例合并高血压病，2例合并糖尿病。本组6例病情稳定后在骨科行手术治疗，其余均采用非手术皮牵引治疗，病情稳定后无并发症出院。

2.护理

2.1 慢性心力衰竭发作的抢救配合与护理

2.1.1 体位 心衰患者急性发作时常有胸闷、气急、呼吸困难，要尽量摇高床头，取半坐卧位，以不影像呼吸循环功能为宜，暂缓牵引。

2.1.2 氧疗 通过氧疗将血氧饱和度维持在95%～98%的水平是非常重要的，以防止出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭，立即给予(6～8)L/min的高流量鼻道管吸氧，病情特别严重者可予面罩给氧或采用Bipap呼吸机无创辅助通气。给氧时在湿化瓶内加入30% ～50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。

2.1.3 迅速建立两条静脉通道，遵医嘱正确使用强心、利尿、扩冠、解痉等药物，观察疗效与不良反应。①行静脉穿刺，应尽量选择上肢，而不在患侧足背进行。输液时注意控制24小时输液量为1500ml以内，输液速度(20～30)滴/每分钟为宜。②使用吗啡，可使患者镇静，降低心率，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，观察患者有无呼吸抑制或心动过缓;使用利尿剂，注意观察尿量，有无水电解质紊乱及水肿的消退情况;使用血管扩张剂，最好用输液泵控速，根据血压调节剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压的患者降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度;使用西地兰，氨茶碱均要缓慢静推，监测脉搏、心率。

2.1.5 心理护理 慢性心衰急性发作的患者常有压抑、焦虑、孤独、恐惧，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预(包括心里疏导)可改善心功能状态［2］。医护人员在抢救时必须保持沉着冷静，操作娴熟，有条不紊，使患者产生信任与安全感，避免在患者面前谈论病情，必要时留一亲人陪伴。

2.2 股骨颈骨折的护理

2.2.1 疼痛的护理 患者诉髋部或膝部疼痛，翻身时患肢疼痛加剧。护士在进行心理疏导，采用分散注意力等方法的同时，采用数字评分法［3］，评估患者的疼痛程度（0表示无痛，10表示无法忍受），遵医嘱予以止痛药口服，双氯芬酸钠栓塞肛，肌注盐酸布桂嗪，效果满意。

2.2.2 体位和牵引的护理 心衰合并股骨颈骨折的患者由于心肺功能差，胸闷气促，牵引时不能取平卧位或头低足高位。根据患者的病情，采取合理体位、保持牵引效果。本组20例，6例病情稳定后在骨科行手术治疗，14病情稳定后(2～3)日，床头抬高30°～45°，行皮牵引。注意保持患者体位和患肢放置位置，患者上半身处于床纵向中轴线上。患肢外展20°～30°，多巡视，防止足外旋和内收，可穿防旋矫正鞋固定。牵引重垂必须悬空，牵引绳与被牵引的肢体长轴成一直线，防止断裂和滑脱，尽量避免搬运和移动患者。必须搬运和移动时，注意将髋关节和患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤［4］，经医师允许后方可患侧卧位。更换体位时，由2名护士完成。一人站在床尾侧，一手臂平托患肢骨折部，一手臂沿患肢纵轴向后略加牵引患肢，另一人扶头颈肩，要求2人动作一致，翻身后在两腿之间放一软枕。正确的体位与姿势可以使患者肌肉放松，疼痛减轻。

2.2.3 预防下肢深静脉血栓的护理 心衰患者由于缺氧，可使红细胞数增多;加之水肿，长期使用利尿剂，又限制水份的摄入;呼吸困难，大量出汗导致水份丢失，血液浓缩，处于高凝状态;下肢制动、血流缓慢等因素均可致下肢静脉血栓形成。①绝对戒烟:烟中的尼古丁刺激引起血管收缩。②饮食:进低盐低脂富含纤维素的食物，心衰改善，尿量增多、水肿消褪后，不要过分限制水份的摄入，每日可达2000ml。③适当运动:鼓励患者做健侧肢体主动运动如抬高、抱膝运动，患肢做股四头肌静力收缩运动，促下肢静脉血回流。④保护好静脉:静脉壁损伤也是引发静脉血栓形成的因素，长期输液者，避免在同一部位反复穿刺。⑤密切观察，发现下肢肿胀、疼痛、发热及时报告医生，及时处理。⑥遵医嘱使用低分子肝素钙抗凝。本组病例，无下肢静脉血栓形成。

2.2.4 压疮的预防及护理 心衰患者合并股骨颈骨折，由于长期制动，骶尾部皮肤水肿，加之胃肠道淤血，患者食欲差，营养失调，容易导致压疮的发生:①正确使用适宜于卧床患者的特制便器。②保持床单位的平整清洁和干燥。③定期协助患者更换体位。④加强营养支持。⑤髋部、骶尾部骨隆突处贴痊愈妥减压贴膜。

2.2.5 便秘的预防与护理 患者年老体弱，长期卧床，不适应床上大便;心衰、呼吸困难、出汗导致水份丢失;水肿时限制入量，均易发生排便困难:①尽量食用富含纤维素的食物，如:菜泥，豆类，玉米;也可吃润肠的蜂蜜水(2例糖尿病除外)。②腹部顺时针按摩。③每日定时给便器，排便时，屏风遮挡，保护患者隐私。④心衰控制，水肿消退后，每日进水量可达1500ml～2000ml，经过以上处理，本组14例患者均无便秘发生，6例患者口服缓泻剂或外用开塞露后排便。

3.小结

股骨颈骨折多发生于老年人，是老年人的常见病，特别在老年人骨折前有慢性心力衰竭，心肺功能差，胃肠道长期缺血缺氧，消化吸收功能差，营养失调，骨折后长期卧床取被动体位，容易引起感染致慢性心衰急性发作，血栓形成，压疮形成等并发症，因此，加强护理干预是成功的救治患者，预防并发症的发生，改善生存质量，延长其寿命的保证。

1 尤黎明.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:115.

2 胡大一.心血管疾病防治指南与共识［M］.北京:中华心血管病杂志编辑委员会，2009:212-213.

3 胡建兰，陈瑾，等.17例慢性阻塞性疾病患者股骨颈骨折后急性加重期的护理［J］.中华护理杂志，2011，8(8):762.

4 曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:548.