剖宫产术后子宫切口妊娠临床分析

王 颖 鲁海燕

1.辽宁省鞍山市计划生育服务中心，辽宁鞍山114051；2.辽宁省鞍山市妇儿医院，辽宁鞍山114000

子宫剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种少见形式，是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是子宫肌层妊娠的一种特殊形式，有别于子宫峡部妊娠。近年来随着剖宫产率的增加，以往罕见的剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的发生率逐渐增多。有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（6.1%）超过了宫颈妊娠[1]，具有巨大的潜在危险。如处理不当，可能发生大出血、子宫破裂甚至子宫切除。本研究探讨如何早期诊断CSP及选择恰当治疗方案及影响患者预后的因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1 月～2010年1月鞍山市妇儿医院共收治14例子宫下段剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者，经血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、超声、彩色多普勒及其他辅助检查确诊。年龄26～39岁，平均（31.23±4.22）岁；2例患者剖宫产2次，其余为1次，均为子宫下段横切口。孕1～6次，平均（3.75±1.23）次；产1～3次，平均（1.43±0.42）次。行人工流产或清宫术，最少1次，最多5次。

1.2 临床表现

均有停经史，停经时间35～75 d。1例无阴道流血，10例不规则无痛阴道流血，4例流血同时伴下腹隐痛。9例行清宫术。其中6例术中大出血（＞400 mL），4例术后出血不止；4例药物流产后阴道流血不止，行清宫术，术后仍阴道流血不止。13例有早孕反应，因要求终止妊娠就医，1例无早孕反应，阴道不规则流血就医。妇科检查3例无明显异常，2例子宫下段膨大，1例有血块阻塞宫颈管，6例子宫稍大于正常，3例子宫明显大于正常。

1.3 辅助检查

14例患者尿HCG阳性；血β-HCG入院时为100.09～57 311.63 μ/L，平均（8 850.95±494.13）μ/L；14例均经超声确诊，8例于子宫峡部前壁内见妊娠囊；6例见不均质回声团块，团块周围有血流，瘢痕肌层连续性中断，肌层变薄，孕囊与膀胱之间距离小于5 mm，孕囊与膀胱之间肌层有缺陷[1]。

1.4 诊断标准

宫腔内无妊娠证据；宫颈管内无妊娠证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织。在B超诊断有疑问或为了明确诊断，可用MRI检查确定胚胎着床部位。而有剖宫产史及停经后阴道出血或腹痛有助于综合诊断。

1.5 治疗方法

①双侧子宫动脉栓塞介入治疗4例：子宫动脉内灌注氨甲喋呤50～100 mg，2～7 d后行宫腔镜下清宫术。②切口妊娠病灶切除术加子宫修补术3例：开腹或腹腔镜下直视清宫，术后直视下结扎子宫表面怒张血管，连续缝合子宫下段薄弱处，并加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。③药物保守治疗6例：氨甲喋呤（MTX）50 mg，深部肌肉注射，1次/d，共5 d，口服米非司酮150 mg，1 次 /d，共5 d。同时给予抗生素预防感染及止血支持治疗。1周后视血β-HCG下降情况追加氨甲喋呤50 mg，肌注1～2次，总量不超过200 mg，血β-HCG高者加用中药活血化瘀汤辅助治疗。复查血β-HCG＜1000 μ/L时宫腔镜直视下行清宫术。④子宫次全切除术1例：患者由外院转入，出血多，危及生命。

2 结果

药物治疗失败1例，在药物保守治疗过程中出现阴道流血最多，血β-HCG升高，进行了子宫次全切除术。其余13例患者均达到治疗目的。

3 讨论

由于剖宫产损伤子宫内膜，产生瘢痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[2]。本研究中患者都有子宫下段横切口剖宫产史，主要以停经、不规则阴道流血为主要症状。因此遇到有剖宫产史的患者出现停经后不规则阴道流血，要高度警惕。若B超发现孕囊位于子宫下段，高度怀疑剖宫产术后子宫切口妊娠可能。

B超是诊断子宫疤痕妊娠的金标准。当有剖宫产史的妇女再次妊娠时，应首先进行超声检查，了解孕囊位置协助诊断，若在剖宫产切口处，要特别注意，避免误诊。

盲目吸/刮宫有大出血危险，以至于紧急情况下不得不切除子宫保全生命；药物保守治疗有效，但应选择合适病例，由于病情不同，治疗方案不统一。治疗时间较长，必须做好二次治疗准备；子宫动脉栓塞术，有效安全，但花费较高；子宫切口妊娠病灶切除术加子宫修补术，治疗效果好，恢复快。只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除[4-6]。

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