外伤性胸段气管膜壁破裂保守治疗12例诊疗分析

黄小明

江苏大学附属昆山市第一人民医院急诊科，江苏 昆山 215300

外伤性胸段气管膜壁破裂临床上较少见，多为交通事故或重物撞击引起，其病情较重且容易漏诊。笔者所在医院2006年8月～2010年10月收治12例外伤性胸段气管膜壁破裂保守治疗患者，现将诊治经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例患者，男8例，女4例；年龄16～38岁，平均（26.3±4.6）岁。致伤原因：道路交通事故7例，重物撞击伤5例。伤后就诊时间30 min～4 h。

1.2 临床表现

均有不同程度的胸闷、胸痛，脉氧94%～100%（中低流量吸氧后），7例患者有不同程度颈部、胸部皮下气肿，2例合并咯血（少量）。

1.3 影像学表现及诊断

8例患者X线见纵膈气肿、颈胸部皮下气肿，后行螺旋CT薄层扫描发现胸段气管膜壁破裂（长度小于周径1/3）；3例患者受伤1 h内就诊，行X线检查无异常，2～3 h症状加重，后行螺旋CT薄层扫描后发现胸段气管膜壁破裂（长度小于周径1/3）、纵膈气肿；1例患者受伤半小时内就诊，行CT平扫未见异常，2～3 h症状加重，后行螺旋CT薄层扫描后发现胸段气管膜壁破裂（长度小于周径1/3）、纵膈气肿；8例患者CT见双侧轻度肺挫伤，胸腔少量积液；3例患者合并右侧气胸，右肺压缩10%～30%；无合并胸骨骨折及肋骨骨折患者。12例患者均行食管造影，未见食管损伤。12例患者CT所见胸段膜壁破口距隆突0.5～2.0 cm。

2 结果

3例右肺压缩10%～30%患者行右侧胸腔闭式引流术，本组患者均未行气管镜检查及开胸手术治疗，均给予卧床静养、吸氧、雾化吸入、指导咳嗽排痰、全身使用抗生素治疗，预防肺不张和肺部感染。受伤后1～2 d，症状都有不同程度减轻，复查螺旋CT薄层扫描，见胸段气管破裂口8例患者减小、4例患者模糊不清，纵膈及皮下气肿减少，右侧气胸少量吸收，肺挫伤及胸腔积液均有好转及减少；受伤后5～7 d，症状缓解都比较明显，复查螺旋CT薄层扫描，见胸段气管破裂口6例患者模糊不清、6例患者未见破口、气管壁完整连续，纵膈及皮下气肿11例患者吸收、1例患者皮下气肿吸收纵膈内极少量积气，右侧气胸吸收，肺挫伤及胸腔积液吸收；受伤后15～20 d，均无明显不适症状，复查螺旋CT薄层扫描，胸段气管壁完整、连续、光滑、未见破裂口，纵膈、皮下气肿均吸收，无肺不张发生；受伤后半年，随访患者均无不适主诉，都能正常工作、生活。

3 讨论

气管主要由气管软骨、平滑肌纤维及结缔组织构成。气管软骨为缺口向后呈蹄铁形的透明软骨环，约占气管周围的2/3。气管的后壁由弹性纤维和平滑肌封闭，称气管膜壁[1]，其内所含平滑肌纤维称气管肌。气管胸部较长，由颈静脉切迹平面续于气管颈部，至胸骨角平面气管杈处，居于纵膈内，两侧胸膜囊之间。气管支气管破裂比较少见，但近年来有增多趋势。气管支气管破裂死亡率很高，约3/4伤员在受伤现场或运送途中死亡。由于许多车祸引起的钝性伤和穿透性伤患者，大多死于现场，所以很难估计气管支气管破裂的准确发病率。据国内报道为0.8%～1.7%，丹麦统计为2.8%[2]。

气管支气管破裂多见于40岁以下的青壮年，胸廓弹性好者更易发生，较常见的主支气管创伤在靠近气管分叉处全周横向断裂。胸段气管位于深处，较少发生创伤，且常为膜部纵向破裂[3]。临床上80%左右破裂部位在距隆突2.5 cm以内[4]。本组患者均系青壮年，胸廓弹性好，均为胸段气管膜壁破裂，破裂位置都在距隆突2.5 cm范围内。气管支气管破裂常见的病因有车祸、塌方等致的钝挫伤，刀刺伤或枪伤。其机制为：①前后方急剧受压使胸廓横径增大，两肺向侧方牵拉，而相对固定的隆突也受到牵拉。如果向外牵拉的力量超过气管支气管的弹性，就会断裂，一般为横形或环形断裂。②胸部发生钝性挤压伤，如果声门紧闭，气道内的压力就会急剧升高，引起隆突附近撕裂，多为纵形裂伤。③突然减速对气道形成一定的剪切力，主要集中在位置比较固定的隆突和环状软骨附近。临床所见大多为闭合性胸外伤所致，因为穿透伤所致的气管支气管损伤，更常合并大血管损伤而当场死亡。

外伤性气管支气管破裂常见的临床表现为创伤后迅速出现重度颈部、纵隔、胸壁气肿，一部分患者表现为难以控制的气胸，即经胸腔闭式引流后仍有大量气体引出，持续数日出气不减，往往闭式引流管内有大量泡沫经胸管溢出，肺处于萎陷状态，不能复张。临床表现取决于损伤的程度和部位。本组胸段气管膜壁破裂患者因破口较小，周围纵膈组织对破口形成包裹，同时患者均系青壮年，胸壁弹性好，因此临床症状不严重，生命体征稳定，无严重合并伤。胸部闭合性伤会引起儿童及年青人的气管、隆凸或主支气管的破裂或撕裂，可不伴有胸骨和肋骨骨折，年青人的胸廓能吸收巨大的挤压伤并在没有造成骨折的情况下恢复原状[5]。

对于气管、支气管破裂，X线平片的诊断率为30%[6]，CT检查不仅可以发现少量纵隔气肿及对积气作准确解剖定位，还可估计气体含量，对临床疑似或有潜在病因、肺部原发病者建议CT检查。在临床急诊工作中，笔者时常遇到胸部外伤患者受伤暴力较重，但临床症状不重，生命体征稳定，胸片未见明显异常，而让患者门诊诊治，这造成了极大的医疗隐患，遇到此类患者，应常规行CT检查，即使CT检查无异，也要留院观察，及时复查CT，早期发现病情；另有一些症状较重、生命体征稳定但有皮下气肿的胸部外伤患者，X线或CT平扫提示不同程度纵膈、皮下积气、少量气胸而未合并肋骨、胸骨骨折、肺裂伤，因生命征稳定而以影像诊断为临床诊断，给予一般治疗，症状缓解、普通影像学检查复查无异后给予出院，而不去追究无肋骨骨折、胸骨骨折、肺裂伤，纵膈、皮下、胸腔的气从哪里来，应该行螺旋CT薄层扫描或纤维支气管镜检查以了解气管、支气管是否有损伤；还有一些纵膈、皮下气肿合并肋骨骨折、胸骨骨折患者，诊断也未考虑到气管损伤可能，未作进一步检查，造成漏诊。以上这些情况都是急诊医生业务修养不高，对患者不负责的表现。同时在每一个气管后壁有撕裂伤的患者都应考虑有食管损伤的可能，因为由钝挫伤引起的食管损伤不太可能单独存在。因为遭受创伤的组织会发生坏死，所以气管与食管的交通可能会立即出现或稍后出现。潜在的致命性纵隔炎是胸内食管撕裂被忽视的结果。食管损伤的最早征象是吞咽时出现的，在损伤后的数天内加重的咳嗽，或是纵隔炎的发作，所以在创伤早期都要做食管造影检查。

有报道将气管支气管破裂分为两类：Ⅰ型，气道破口直接与胸腔相通，产生大量气胸，胸腔闭式引流难以奏效；Ⅱ型，气道与胸腔几乎无交通，纵隔组织完全将伤口封闭。这种类型的伤口有时不必手术修复。纤维支气管镜检查明确裂伤长度占管腔周径的1/3以下，经胸腔闭式引流后肺能立即复张并能持久者，可以继续观察[7]。本组9例患者属Ⅱ型，行保守治疗治愈；3例患者合并气胸，气管膜壁破裂长度小于气管周径1/3，行胸腔闭式引流后肺复张，气管膜壁裂口逐渐愈合。

[1]张朝佑，雷建章，韩亚男，等.人体解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998：452.

[2]徐文怀，陈如法，张树基，等.危重急症的诊断与冶疗[M].外科学.北京：中国科学技术出版社，1997：480.

[3]石美鑫，张延龄，张元芳，等.实用外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：1777.

[4]张志庸，曹智理，陈刚，等.协和胸外科学[M].第2版.北京：科学出版社，2010：227.

[5]（美）Hermers C.Grillo.气管和支气管外科学[M].黄平，主译.上海：第二军医大学出版社，2008：268 .

[6]Kaneki T,Kubo K,Kawashima A,et al.Spontaneous pneumomediastium in 33 patients: yield of chest computed tomography for the diagnosis of the mild type[J].Respiration,2000,67(4):408-411.

[7]张志庸，郭峰，陈刚，等.现代实用纵隔外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008 ：542.