膀胱白斑的诊断治疗分析

李志坤 李前跃 王 砺 陈双峰 王新会 王 剑 朱红学 汤 磊

新疆生产建设兵团医院泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830002

随着膀胱镜的普及及广泛应用，膀胱白斑的诊断率不断提高，笔者所在医院2005年5月～2008年6月经膀胱镜检+病理活检，诊断膀胱黏膜白斑患者36例，并采用经尿道等离子体双极电切治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者，均为女性，年龄26～65岁，平均51岁，病程3个月～5年，临床表现：21例为间断性膀胱刺激征，4例血尿，2例排尿不尽，9例下腹隐痛不适。10例尿常规正常，18例提示反复镜下血尿，8例镜下白细胞升高。超声检查示膀胱壁局部增厚4例。36例均行膀胱镜检查，膀胱容量正常，尿液中有白色絮状物悬浮，双输尿管开口清晰，喷尿正常。膀胱白斑多位于膀胱三角区，部分延及膀胱颈，其中有2例靠近输尿管口，膀胱镜下呈灰白色不规则斑片状改变，略突起于正常黏膜，边缘较清晰，电切环刮之可呈“雪暴”现象，病变面积在（1.0 cm×1.0 cm）～（3 cm×4 cm）。合并腺性膀胱炎时其周围膀胱黏膜呈滤泡样增生。所有患者均行活组织检查，病理诊断示膀胱黏膜慢性炎伴鳞状上皮化生，其中合并腺性膀胱炎6例，可见Brunn巢及浆细胞、淋巴细胞浸润。

1.2 方法

手术均在连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取膀胱截石位，采用等离子电切系统，切割功率160 W，电凝功率80 W，灌洗液为生理盐水，低压持续冲洗，冲洗高度50～70 cm。经尿道置入电切镜后先观察尿道、膀胱颈部、三角区、膀胱各壁、双输尿管开口，适当充盈膀胱，以黏膜褶皱平展为宜，操作时注意辨认双侧输尿管开口，避免误伤，电切范围需超越白斑边缘1.0～1.5 cm，深达黏膜下层或浅肌层，切除病变组织后病变基底部及边缘电凝止血。合并腺性膀胱炎患者需同时电切滤泡样增生处膀胱黏膜。术后均进行膀胱灌注化疗。方案：术后24 h内行第1次膀胱灌注，5%葡萄糖注射液30 mL+盐酸吡柔比星（THP）20 mg，灌注后保留半小时。1周1次连续灌注8次，随后1个月1次，总疗程1年。每3～6个月复查1次膀胱镜，随访2年。

2 结果

本组36例患者手术均成功，手术时间5～30 min，平均15 min，术中冲洗用生理盐水0.5～2.0 L，平均1 L。36例患者无一例发生电切综合征及闭孔神经反射。术中无出血。术后尿道留置尿管2～3 d。尿管拔除后均排尿通畅，留置尿管期间有膀胱痉挛患者可给予口服舍尼亭，症状缓解。术后定期膀胱灌注化疗。本组患者随访2年，尿路刺激症状均消失，术后每3～6个月复查1次膀胱镜，至术后2年，均见膀胱黏膜修复良好、平整，未见复发及恶变。

3 讨论

本组患者入院前均有或长或短的抗生素使用史，但症状反复发作或加重，尿培养均无菌生长。一般认为该病与长期慢性刺激及感染有关，在慢性刺激或炎症作用下，膀胱移行上皮化生为鳞状上皮，表层细胞角化，角质蛋白形成，部分合并其他慢性膀胱病变。过去认为是少见病[1]。但内唐秀英等[2]报道门诊电切镜检阳性率能达到13.7%～15.6%，详细分析了膀胱白斑之所以在过去会被认为是少见病的原因，结合相关文献也提出了膀胱白斑的诊断标准建议，指出可以膀胱镜检查、电子显微镜检查及病理活检相结合为主要诊断依据。近年来随着膀胱镜的普及、成像系统的发展，报道呈增多趋势，为避免漏诊及误诊，对于反复膀胱刺激征，尿常规、尿培养阴性，经抗感染治疗症状无改善或反复发作者应行膀胱镜检查。本组36例患者均通过膀胱镜检查及组织病理学检查确证。

由于膀胱白斑有一定的癌变率，临床统计为15%～20%，有报道高达28%，其中绝大多数为鳞状细胞癌，少数为鳞状细胞及移行细胞混合癌[2]，因此膀胱白斑应作为一种癌前病变高度重视，并及时治疗。该病治疗方法较多，有经尿道膀胱黏膜电切术、膀胱黏膜电灼及YAG激光治疗等。本组36例患者均采用等离子双极电切，其基本原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，射频能量将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚焦等离子体区，这一等离子体区由高电离颗粒构成，这些电离颗粒有足够的能量将靶组织内有机分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子和低分子，随即破碎汽化[3]，其止血效果好，术中出血量少，甚至无出血。采用低温切割热穿透不深创面凝固层厚度0.5～1.0 mm，能最大程度避免术后膀胱瘢痕的形成，大大减少术后患者膀胱刺激症状的发生。用生理盐水冲洗，防止了水中毒的发生，操作简便，易于掌握。切割时膀胱层次清晰，能彻底切除所有病变组织。

膀胱白斑术后有复发及恶变可能，本组36例患者术后随访2年，每3～6个月复查1次膀胱镜，未发现膀胱白斑复发及恶变者。笔者体会：膀胱白斑边界清晰，且唐秀英等[4]研究显示病灶黏膜下层除可见炎性细胞浸润外未见鳞状上皮化生变化，因此手术时电切范围超越白斑边缘1.0～1.5 cm，深达黏膜下层或浅肌层，即能彻底切除病变组织。

总之，对有间断尿频、尿急、尿痛、血尿、下腹部不适、疼痛，且尿培养无菌生长的患者进行膀胱镜检，病灶活检是早期发现和诊断膀胱白斑的有效方法。经尿道等离子体双极电切术手术方法简单，易于掌握，创伤小，安全性高，效果良好，是治疗膀胱白斑的理想方法。术后定期行膀胱灌注，每3～6个月复查1次膀胱镜，对膀胱白斑复发及恶变诊断非常重要。

[1]吴阶平.泌尿外科学[M].第2版.济南：山东科学技术出版社，1993：909-910.

[2]唐秀英，叶章群，唐敏，等.膀胱白斑的临床诊断[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（5）：353-354.

[3]卓栋，姜书传，韩杰，等.经尿道等离子体双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤临床观察 [J].安徽医学，2009，30（1）：49-50.

[4]唐秀英，叶章群，李良玉，等.膀胱白斑的电切镜下表现及病理特点[J].中华实验外科杂志，2004，21（5）：613-614.