胸椎爆裂型骨折合并血气胸5例报道

张秉宏 高世荣

1.山西省朔州市平鲁区人民医院骨科，山西朔州 036800；2.山西省朔州市平鲁区人民医院胸外科，山西朔州 036800

血气胸临床上多见于胸部创伤后、肋骨骨折及肺部实质创伤引起。笔者所在科室1995年5月～2011年3月，收治非以上因素所致单纯由胸椎爆裂型骨折并发血气胸患者5例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1995年5月～2011年3月，共治疗5例胸椎爆裂型骨折脱位合并脊髓损伤的血气胸患者（不包括肋骨及肺部实质损伤者），本组5例全部为男性，年龄26～47岁，平均32岁。所有患者均经CT检查证实椎体的中柱有损伤，并确诊为爆裂型骨折[1]。骨折部位：T11～12联合损伤2例，T11损伤1例，T12损伤2例。5例患者均合并脊髓损伤，依照美国脊柱创伤协会（SCI）-ASIA神经损伤分级标准[2]，A级4例，C级1例。

1.2 胸部损伤情况

伤后单纯血胸4例，血气胸1例；双侧1例，单侧4例，脊柱后路手术导致气胸4例。所有患者均经CT扫描证实有椎体爆裂骨折、血胸或血气胸，有4例术前证实只有血胸并无气胸存在。

1.3 治疗方法

本组患者在伤后只有1例血气胸，在伤后2 h内行胸腔闭式引流术，血胸引流量没有超过300 mL，5例脊髓损伤患者均在伤后6 h～3 d内施行后路切开复位椎弓根系统短节段+植骨内固定术。应用RF钉2例，USS 3例。4例手术在术中打开棘上、棘间韧带，剥离椎旁肌肉时发现有大量气泡喷出，经探查为壁层胸膜破裂所致，给予缝合，明胶海面局部压迫后得以控制，行胸腔闭式引流术。

1.4 临床资料

患者，男，41岁，农民。因从高处坠落后致伤，胸腰部疼痛伴双下肢感觉运动丧失2 h，于2009年1月3日入院。其在树上作业时，从3 m高处坠下，臀部着地后滚落下2 m沟中，清醒后即感胸腰部剧痛，双下肢失去知觉。查体：颜面有散在皮肤擦伤，呼吸运动均匀，胸部无压痛，左侧肺底呼吸音稍弱，胸背部有20 cm×15 cm×8 cm血肿，T12棘突后凸畸形、双侧脐下感觉、鞍区感觉消失，双下肢肌力0级，足下垂，括约肌功能丧失。DR显示：左肺中下野肺纹理欠清晰，双肺未见实质改变，无肋骨骨折；胸腰椎正侧位显示：T12后凸畸形明显，T11椎体呈压缩性，T12椎体呈爆裂样裂开，椎体前高、后高及侧高均有丢失，椎体后侧骨折块突入椎管，椎弓根间距增宽。CT扫描：T12椎体呈崩裂型改变，椎体骨折块向周围移位并向椎管内突入，压迫椎管约2/3，左侧椎弓根、横突、椎板及棘突基底均有骨折移位。胸部CT扫描：胸腔积液。诊断：①T12椎体暴力型骨折合并脊髓损伤；②血胸。经全面查体、对症及支持治疗及对患者病情评估后，伤后8 h在全身麻醉下行后路切开复位、脊髓减压、USS系统内固定、关节突间植骨融合术。术中所见：T11～12棘上、棘间韧带断裂，T12棘突基底断裂，在剥离左侧椎旁肌显露关节突时，可见有气泡喷出，经探查为左侧壁层胸膜破裂所致，采取缝合、明胶海绵压迫闭合裂口，并置放胸腔闭式引流。其他骨折与DR和CT扫描显示相同，脊髓明显卡压、色暗、局部水肿膨隆，挫伤严重。术后摄片复位良好。2年后取内固定，脊髓损伤由手术前评定的A级没有任何好转。

2 结果

5例患者术后随访9～48个月，平均28个月，骨折均愈合，未发现畸形矫正度的丧失和内置物断裂、松动现象。所有患者胸部平片或CT扫描均显示液体吸收、肺膨胀正常、无肺不张，1例有胸膜轻度粘连。5例血气胸均由胸椎暴裂型骨折所致，有4例气胸是脊柱后路手术所致。最初ASIA分级为A级4例脊髓损伤性手术治疗者无一例进步，C级者1例进步至D级。

3 讨论

本组患者胸椎爆裂骨折受伤瞬间脊柱处于直立位，高能量暴力纵向冲击致椎体粉碎，胸椎前柱与中柱均损伤严重，椎体骨折块向四周裂开，椎体后壁高度丢失，椎体碎块向两侧突出致壁层胸膜或脏层胸膜与肺实质的破裂[3]。若只有壁层胸膜受损，椎体本身结构的出血则经壁层胸膜的裂口进入胸腔，导致单纯血胸[4]，临床上失血量不大、呼吸困难较轻、易被漏诊[5]，一般不需要做胸腔闭式引流。在脊柱手术中，与外界相通才可能致气胸，引起患者呼吸困难加重，应及时放置胸腔闭式引流。若脏、壁层胸膜及肺实质损伤在血胸的基础上，气体由肺破口全面掌握病史，动态观察，进行病情变化前后的对比分析，及早发现肠绞窄的早期信号。当出现阵发性腹部绞痛发作越来越频繁，腹痛、腹部压痛或腹胀加剧，疼痛局限化，逐渐出现腹肌紧张征象，特别是阵发性转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征，此时极可能已有肠管的血供障碍。

该病例提示：①胆道蛔虫症在症状体征符合，腹部B超确诊后，还应重视对患者的病史特点分析，如年龄，是否有腹部手术史，不要轻易诊断，以免延误其他疾病的诊治。②在用解痉止痛治疗胆道蛔虫症时，如反复运用止痛剂后患者腹痛的症状反复，此时在行ERCP术前要仔细分析病情，以免加重病情。③对于胆道蛔虫症患者在明确有绞窄性肠梗阻后及时手术，减少并发症。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：582.

[2] 王文平.胆道蛔虫症的超声诊断探讨[J].中外医疗，2010，（7）：177.

[3] 李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（9）：689.