重症病毒性脑炎的救治及护理

蒋 挺 张菊美

江苏常州市第一人民医院神经内科 常州 213003

病毒性脑炎是神经内科的常见病、多发病，发病率近年来有增高趋势。随着病毒性疾病诊疗方法和护理的不断完善，其预后已大为改善。但重症病毒性脑炎由于起病急骤、病情严重、临床表现各异、并发症多，没有及时有效的治疗和科学的护理，病死率和致残率较高［1］。我院神经内科自2000—2009年共收治重症病毒性脑炎35例，现将护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例。年龄17～63岁，平均32.5岁。发病至入院时间：＜24h7例，1～3d 19例，＞3d9例。

1.2 临床表现 （1）前驱症状：有发热、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状12例，有腹痛、腹泻等消化道症状者3例。口唇部单纯疱疹3例。（2）临床症状：昏迷30例，高热21例，呕吐19例，抽搐17例，精神异常11例，嗜睡、昏睡5例，癫持续状态7例。（3）神经系统体征：脑膜刺激征25例，病理征单侧或双侧阳性20例，脑神经损害9例，失语7例，偏瘫4例，去皮质强直3例。

1.3 并发症 肺部感染21例，尿路感染9例，上消化道出血6例，神经源性肺水肿3例，中枢性呼吸衰竭3例，肾功能衰竭2例。另有脑疝4例。

1.4 治疗及预后 本组病例均予脱水降颅压、止痉、降温、吸氧及支持治疗，加强护理，防治并发症，予无环鸟苷、激素、抗生素治疗，部分患者予丙种球蛋白静滴。使用呼吸器人工辅助呼吸4例，气管切开2例。痊愈26例；存活6例，其中继发性癫3例，智能减退2例，不全性失语1例；死亡3例，其中2例死于癫持续状态，1例死于脑疝。

2 护理

2.1 颅内高压的护理 重症病毒性脑炎患者首先进入重症监护病房进行监护，密切观察患者有无头痛加剧、喷射状呕吐等颅内压继续增高的表现，每30min监测生命体征、神志、瞳孔的变化，并进行心电、血压监护，血氧饱和度监测，对观察的内容详细记录。同时将患者头部抬高15°～30°，有利于颅内血液回流。在发现颅内压增高明显或出现脑疝前驱症状时，如意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压持续升高、呼吸变慢，应遵医嘱立即给予20%甘露醇250mL加压快速静滴，迅速降低颅内高压，防止脑疝发生。

2.2 高热护理 患者因持续高热可促进抽搐发生，进而有加重脑缺氧、脑水肿和神经细胞坏死的危险。首先给予消炎痛栓塞肛等药物降温，同时采用物理降温，以降低脑组织耗氧量。用30%～50%的乙醇溶液在皮肤暴露及大血管处擦浴；在体温升高39℃以上时，头部使用电子冰帽，躯干、四肢等使用电子冰毯降温。在降温过程中要每30min监测体温，密切观察皮肤颜色变化，防止冻伤，并观察疗效。对中枢性高热，可使用亚低温治疗，但一要防体温下降过快，二要防止血压下降，密切观察意识变化，保持呼吸道畅通。

2.4 呼吸道护理 重症病毒性脑炎患者常有意识障碍，呼吸道分泌物不易咳出，保持呼吸道通畅是救治的关键。定时翻身、拍打后背，予侧卧体位，及时引流及清除呼吸道分泌物，防止痰液阻塞及意外窒息，备好气管切开包。持续吸氧，保证氧气供给。应密切注意呼吸频率、节律的改变，及时发现低氧血症。呼吸衰竭是病毒性脑炎患者死亡的主要原因之一，必须及时配合医生积极处理，必要时予呼吸机人工辅助呼吸。使用呼吸机后，必须定时湿化气道、清理气道，保持气道通畅；定时观察呼吸机参数和患者有无缺氧情况，做好记录，及时向医生汇报。

2.5 并发症的预防 加强皮肤护理，定时翻身，受压部位定时按摩，以促进局部的血液循环，骨突出处放置气圈、海绵垫，使用气垫床，预防压疮；加强口腔护理，定时翻身拍背，及时引流呼吸道分泌物，预防肺部感染。意识不清者，采用留置导尿，注意无菌操作，定期清洁会阴及尿道口，防止尿路感染。注意观察呕吐物及大便颜色，必要时作大便隐血试验，及时发现消化道出血。患者卧床休息，减少探视，防止感染和交叉感染，病房紫外线消毒2次／d。

2.6 营养缺乏的护理 对昏迷或不能进食的患者，必须进行鼻饲或肠内营养，鼻饲从少量开始，饮食浓度应遵循由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则。进食前，全面评估患者的健康状况如年龄、饮食习惯，追问既往饮食史，如对某种食物过敏要及时更换。注意有无食管梗阻、消化道出血、严重感染、休克、腹泻等禁忌证。鼻饲应进高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，注意补充维生素、纤维素及微量元素，维持水、电解质平衡。保持呼吸道通畅，充分吸尽分泌物及痰液，但在进食中、进食后不能立即吸痰，尽量减少对咽喉部的刺激，以免胃内压升高，引起反流、呛咳、呕吐，致误吸发生。进食时，抬高床头40°～50°，取右侧卧位。进食后继续抬高床头40°～50°，并保持30～60min；可为患者缓慢翻身，取舒适卧位，并注意观察患者面色及有无呕吐、腹泻等情况。高热、昏迷、呕吐、抽搐等易造成血容量不足和水及电解质平衡紊乱，要及时补充血容量，保证液体供应，防止过度脱水致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，每日准确记录出入量。

2.7 心理护理 重症病毒性脑炎病情危重，病程长，患者家属紧张、焦虑、悲观，护士应主动与家属交流，稳定情绪，使其树立信心，配合治疗和护理。患者清醒后，常反应迟钝，记忆力减退，理解力、计算力差，又担心遗留后遗症，影响工作和生活，出现焦虑、抑郁，医护人员必须主动与患者沟通，讲明发病原因及治疗方案，安慰鼓励患者。以娴熟的技术赢得病人的信任、配合，在生活上关心、照顾患者，鼓励患者交流，使其保持良好的心态，安心接受治疗。认真观察患者出现的心理问题，及时疏导，并积极进行语言、思维、记忆及肢体功能的训练，鼓励患者及其家属坚持康复治疗，减少后遗症。

3 讨论

病毒性脑炎是由各种病毒（单纯疱疹病毒、乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒等）侵袭引起脑实质及脑膜发生的脑部炎性病变，以单纯疱疹病毒性脑炎最常见，也最严重，危重患者病情变化迅速，出现昏迷、头痛、高热、呕吐、抽搐、精神异常，最后因脑疝或呼吸衰竭等导致死亡。因此，迅速的抢救措施，恰当的治疗，慎密的护理计划及优良的护理措施是降低病死率，保证患者转危为安的基石。加强对患者的病情观察，及时处理并发症，消除患者的恐惧心理是护理工作的重要组成部分。

［1］侯熙德 .单纯疱疹病毒性脑炎的临床现状［J］.临床神经病学志，1990，3（4）：193.

［2］江秀珍，梁丽霞.52例对小儿病毒性脑炎的护理及康复指导［J］.广西医学，2003，11（25）：2334－2335.