以臂丛神经痛为首发症状的多发性骨髓瘤1例报告

逄 涛 张素芳 逄艳丽

1）郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450000 2）中国长城铝业公司总医院 郑州 450041

1 病例分析

患者，女，70岁，因“左侧肩部上肢疼痛，无力1个月“为主诉收住神经内科，1个月前患者出现左侧肩部、左上肢疼痛无力，持续加重，头颅CT未见异常。按“臂丛神经炎”在康复科住院治疗9d后好转出院。后因左上肢较前变细就诊神经内科门诊，以“左侧臂丛神经损伤原因待查”收住入院，病后体质量略有减轻，饮食睡眠等正常，既往间断左侧胸痛3 a，近10d偶有咳嗽，少量白痰，余无特殊病史。体格检查：Bp 140／80mm Hg，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，左侧肩部肌肉、左上肢肌肉及左侧大小鱼际肌均有萎缩，左侧肩部背部压痛，左侧上肢肌力Ⅵ＋级，双侧罗索里莫征阳性，双侧BabinsKi征（±），痛觉检查无异常。入院后查胸部CT，双肺野见模糊高密度阴影，左肺为甚，双侧肺门影不大，纵膈内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸膜无增厚，双侧胸腔无积液，考虑两肺炎症，拍片左肩关节、左肱骨、左尺挠骨未见异常，颈椎 MRI平扫，C3／4～C5／6椎间盘向后膨出，相应水平硬膜囊前缘稍受压变形，颈髓内未见明显异常信号影，心电图正常，肌电图左侧小指展肌、拇指展肌、指总伸肌、肱二头肌、冈上肌呈神经源性改变，可见自发电位出现，以左手部肌肉多见，左正中神经、尺神经、桡神经运动神经CMAP波幅降低，正中神经明显，左尺神经感觉神经传导速度减慢，余未见异常，提示左臂丛神经损伤。血常规：红细胞2.9×1012个／L［（3.5～5）×1012／L）］，血红蛋白92g／L（110～150g／L），红细胞比积28.7（35% ～45%），尿 常 规：阴 血 （＋），pH 5.0，比 重1.030。血生化：总蛋白118.9g／L（66～87），白蛋白32.5g／L（34～48），白／球比例0.38（1.5～2.5）。肿瘤相关检查：癌胚胎抗原1.9ng／mL，非小细胞肺癌相关抗原0.632ng／mL，均正常。神经元特异性烯醇化酶16.06ng／mL（0～15.2）↑，尿微量白蛋白49.10mg／L（0～20），血清蛋白电泳：IgG 1.87g／L（7.0～16.0）↓，IgA 66g／L（0.7～4.0）↑，IgM 0.12g／L，补体C30.68g／L↓（0.9～1.8），补体C40.17 g／L正常，骨髓象：淋巴细胞比例减低，浆细胞比例占60%，易见双核、多核、花形浆细胞。经上述综合检查，诊为多发性骨髓瘤并左臂丛神经病变，经对症治疗，左肩部上肢疼痛好转，14d后转肿瘤医院进一步治疗。

2 讨论

多发性骨髓瘤（MM）患者中大约有43%可以出现神经系统症状，以中枢神经系统症状为主，并发POEMS综合征，可以有周围神经病变，单独存在的典型周围神经病变少见。该患者不伴有器官肿大，内分泌失常，皮肤改变，故不支持POEMS综合征。该病人以“左侧肩部、背部疼痛无力”为首发症状，初期考虑为颈椎病，颈神经根受压，但肌电图显示病变比颈椎 MRI显C3／4～C5／6压迫病变范围要广泛，后实验室检查发现尿比重1.030，贫血，尿蛋白阳性，总蛋白118.9g／L增高，白蛋白32.5g／L偏低，血清蛋白电泳IgA 66g／L增高，让我们想到是否存在异常蛋白血症引起的周围神经损害，加上肿瘤相关检查异常，考虑到是否为多发骨髓瘤，最后经骨髓穿刺检查证实。从上述病人诊治过程中可得到以下启示：以神经病证为首发表现的MM诊断较困难，多数患者就诊于康复科、神经科，因此在临床上遇到40岁以上出现原因不明的神经损害，同时伴有以下情况：（1）不明原因的蛋白尿，氮质血症；（2）不明原因的全身骨痛，骨质破坏及病理性骨折；（3）不明原因的贫血和出血；（4）不明原因的ESR增快，血钙增高；（5）不能用肝病和结缔组织疾病解释的肝功能异常和免疫球蛋白异常，应引起重视，及时作血尿免疫球蛋白纸电泳、骨髓细胞学检查和骨骼X线检查，以尽快确诊是否为MM，诊断后及时治疗可使病人的无病生存和总生存率延长。