超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的观察和护理

陆珊珊 陈东亮 陈承英 黄子娟 罗福燕

广西钦州市第一人民医院神经外科二病区 钦州 535000

脑血管病是目前人类三大杀手之一，高血压基底节区脑出血是临床高血压脑出血中最常见的一种类型，属急性脑血管疾病，具有发病率、病死率、致残率高等特点。高血压脑出血在脑血管病中约占1／3（一般以基底节区出血为主，占60%～70%），但其病死率却高居首位，达30%～50%，幸存患者中超过30%遗留有不同程度的神经功能障碍［1］。近年来国内外对其手术进行多种研究和改进，开展超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术对提高高血压脑出血的治疗效果具有十分重要意义，在这种新形势下对护理工作也提出了更高的要求。术前按传统护理程序将会延误最佳手术时机，不能达到预期效果；术后血压不稳定及控制处理不当会引发严重的并发症，甚至导致病人死亡。针对这些问题我们在前人的基础上，不断总结经验，融合多学科的知识，除做好常规护理之外，完善术前健康宣教，制定规范的术前准备路径缩短术前准备过程，加强血压的观察和控制，提早康复介入，取得了良好临床效果，现报道如下。

1 临床资料

我院自2006－02－12采用超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术，治疗12例高血压基底节区脑出血，男9例，女3例；年龄35～78岁，平均52.6岁。发病到入院时间30min～6h。术前均经头颅CT证实为基底节区脑出血，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～15分：13～15分1例，9～12分6例，8分4例，3分1例。术后即刻CT复查血肿80%以上清除者10例，60%～80%2例，1例于术后24h复查头颅CT发现手术部位二次出血，经再次手术彻底止血后恢复；本组死亡1例（8.3%），术前GCS评分3分，主要死于中枢及心肺衰竭。术后1周GCS评分平均提高2.5分，术后2周平均提高3.5分。术后再随访3～6个月，依据格拉斯哥预后评分，其中优（5分）7例，良（4分）3例，中（3分）1例。

2 手术方法

取仰卧位，麻醉后头转向健侧30°后仰15°，于全麻下经患侧头皮做小翼点切口，颅骨钻孔后扩大直径至2.0～2.5 cm锁孔，“＋”字形剪开硬膜，在显微镜下打开侧裂池蛛网膜，注意保护好侧裂血管，小心分离侧裂1.5～2.0cm至岛叶，注意保护大脑中动脉主干及分支，于岛叶无血管区切开皮层0.5～0.8cm，深0.5～1.0cm即可进入血肿腔，用直径1.0～2.0mm的吸引管以中低负压先从血肿中央吸除，清除血肿量应达80%以上，不强求彻底清除，以脑压下降满意，无活动性动脉出血为手术成功标志。对血肿破入脑室者应尽量清除堵塞脑室的血块，血肿残腔置硅胶管以便脑室积血和血性脑脊液的引流，一般持续3～5d，硬膜严密缝合，分层缝合头皮。

3 术前护理

3.1 心理护理 高血压脑出血为急性发作，患者入院时多数伴有不同程度的意识障碍，本组5例，可进行有效沟通，其他均有不同程度的意识障碍。我们的措施是立即进行准确的评估，实施针对性术前健康宣教。清醒患者对颅内高压引起的剧烈头痛及面临的手术风险，会呈现出巨大的心理压力及恐惧感，护士需要充分的同情和理解患者；在积极执行治疗的同时，告知患者及家属手术治疗的重要性及术前准备的配合。取得家属支持，能更有效缓解患者心理压力和焦虑、恐惧；昏迷患者，做好家属的知识宣教，预期目标是让家属了解病情及手术目的。重视术前对病人和家属的沟通，及早帮助病人进入手术前准备阶段，有利于提高疗效减少并发症。

3.2 术前准备 高血压脑出血发病20～30min后形成血肿，1～2h达高峰，6～7h逐渐停止，7h后血肿周围水肿、脑组织坏死，且随时间增长而加重。因此在超早期内即发病后6～7h及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的脑组织复位，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，这是成功抢救、减少并发症及改善预后的关键。与传统术前护理不同，我们针对手术时机的重要性，制定规范的术前准备路径，培训护理人员，熟悉掌握路径流程，提高工作效率。本组12例病人均在超早期范围内进行急诊手术，符合手术适应证的患者入院后即进入术前准备路径，将患者安置抢救室进行监护，建立静脉通道，给氧、吸痰、遵医嘱术前用药、配血、备皮、更衣，争分夺秒地为病人赢得最佳手术时机，本组完成术前准备平均时间为35min。

3.3 术后护理

3.3.1 血压的监测：超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血，术后护理的重点是维护血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。术后24～48h内，必须控制病人的体动脉压低于术中止血时的血压水平，可通常维持平均动脉压在65～72mm Hg 1～2d，在以后2d内再逐渐升至正常水平［2］。我们的措施是病人手术结束后实施ICU监护，首先与麻醉师详细交接术中血压波动情况，随时观察并记录瞳孔、血压、体温、心率、呼吸以及平均动脉压。据我们观察12例手术患者，术野止血彻底的病人，麻醉末清醒前，血压一般能维持平稳，后期由于脑血管的痉挛会引起血压出现波动。其中4例术后8～12 h出现血压增高，波动在160～180／100～114mm Hg，立即排除引起病人血压升高的外在因素，如呼吸机使用的参数是否适当；引流管是否通畅；尿管是否在位；体位等让病人不适的因素，1例患者经重新合理设置呼吸机参数后血压恢复正常。有3例病人血压呈持续性增高，复查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻饲降压药，及使用消酸甘油持续微泵静脉注入，严格控制血压避免再出血，经处理后病人血压恢复平稳。手术48h后随着病人神志的恢复，病情逐渐稳定，并结合病人原病史常规使用降压药，血压可维持在正常范围内。

3.3.2 预防并发症护理

3.3.2.1 颅内再出血：超早期手术最严重的并发症是继续出血和再出血［3］。术后24～48h为颅内再出血发生的高峰期。颅内再出血的观察要点是，对血压出现持续异常增高，同时伴有躁动不安的病人，护理上要密切观察神志、瞳孔及引流管的情况；当出现库欣综合征时，显示病人已有出血的可能，护士准确细致的观察和分析判断能使病人尽快得到救治。有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节，术后控制舒张压≤90mm Hg是预防再次脑出血的重要措施［4］；病人由麻醉状态转至清醒时，防止病人躁动，及时调整呼吸机参数，准备过渡撤机；把握吸痰时机和强度，避免刺激病人；术后24～48h内，搬动病人头部时动作尽量轻柔，幅度要小，同时注意保持引流管通畅。本组1例于术后24h出现血压增高，伴有双侧瞳孔不等大，立即复查头颅CT发现手术部位二次出血，经再次手术彻底止血后恢复。

3.3.2.2 肺部感染：造成肺部感染多因咳嗽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物不能有效排除，以及颅内高压引起呕吐误吸、侵入性插管操作、卧床等所致。术后并发肺部感染，直接影响到脑细胞的供氧和代谢，同时伴随的体温改变进一步增加脑细胞的耗氧，诸多不利因素，会影响手术效果及加重病人的病情。我们的防治措施有：①加强口腔护理，保持清洁，以免口咽部细菌误吸入下呼吸道造成感染；②病情稳定可抬高床头，取半卧位，鼓励并协助病人排痰，痰液黏稠者行雾化吸入，不能有效清理呼吸道分泌物者，定时负压抽吸；③使用呼吸机的病人要注意预防呼吸机相关性肺炎；长期使用联合广谱抗生素的病人予监测菌群变化，防止下呼吸道继发感染；④长时间卧床易引起坠积性肺炎，同时也不利于肺部感染的治疗。在病情稳定的情况下，尽可能采取半卧位，勤翻身叩背，清醒患者鼓励多饮水利于排痰。卧位的改变对肺部感染防治能否起到促进作用，有待进一步开展相关的研究。

3.3.3 提早康复介入：早期康复护理训练可促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，对侧大脑半球的功能代偿及功能重组，还有利于增加肺容量，改善氧的吸入和二氧化碳的排出［5］。高血压基底节区脑出血患者大都伴有不同程度的神经功能障碍，但在超早期内、即发病后6～7h内及时采取改良微创手术彻底清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的脑组织复位，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，术后可使患者的神经功能障碍程度明显减轻。在此基础上我们根据病人的个体化特点，提早康复介入，为病人争得良好的恢复效果。目前国际上一致强调脑损伤所致肢体功能障碍的康复治疗应从急性期介入，患者生命征（呼吸、心率、血压）一旦稳定，特别是颅内压持续24h稳定＜2.7kPa即可进行［6］。具体护理对策有：①肢体偏瘫的病人，尽量避免患侧卧位，患肢摆放功能位；②全身皮肤按摩促进血液循环及各个关节运动；③同时也不能忽视健侧体的主动运动，这可以强化神经系统的紧张度，活跃该系统生理功能，有效地预防并发症及改善全身状况［7］；④吞咽反射及膀胱功能的训练；⑤创造环境刺激语言功能；⑥病情允许的情况下，让病人多坐轮椅离开病床。刚开始时，病人的头部支撑力不足，经1周的锻练可逐渐恢复正常。我们的经验总结，康复早期最重要是家属参与，家属与病人情感的交流是医护人员不可替代的，所以在提早康复介入的同时，要给家属灌输康复的理念，修正单靠治疗可恢复功能的认识误区，共同让病人尽快离开病床活动。在病人坐起恢复由口进食后，康复进程会逐步加快。

4 出院指导

大部分患者出院后的康复效果取决于家庭及社会的关注程度，患者出院后我们指导家属做好家庭护理并结合社区保健作用，继续加强神经功能的康复锻练，让病人得到最大的恢复。建立随访追踪档案，定期了解患者出院后的信息。本组有1例术前GCS评分8分的患者，3个月后完全恢复正常生活。

5 小结

高血压脑出血近年来发病率有所提高，发病年龄也在提前，给社会和家庭造成了一定压力。国内外许多专家学者针对这个课题作了大量的研究工作，陈东亮等［8］在国内首先作了有关这方面技术的报道，开展超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血该项技术对提高高血压脑出血的手术疗效，进一步降低其病死率和伤残率，减少并发症和后遗症具有十分重要意义，符合微创神经外科发展的趋势。护理学科也在紧跟着时代发展的步伐，发挥着自己不可替代的独特作用。新技术开展的同时，我们根据新手术方法的特点，在前人的基础上，制定了相应的专科护理措施，进一步确保了手术疗效和促进病人的康复。但在此过程中，仍有许多问题待进一步研究解决，关注病人的远期效果将成为我们努力的方向。

［1］赵继宗 .微创神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：422－423.

［2］赵继宗 .神经外科手术精要与并发症［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：686－687.

［3］李改荣，王瑞玲 .高血压脑出血超早期微创清除术后护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：28.

［4］Bayassi S，Kopczynski S，Derenda M，et al.Spontaneous cerebellarhaematcmas results of surgicaltreament［J］.Neurol NeurochirPol，2002，36（5）：911－924.

［5］霍焱，张莉琴 .脑卒中康复护理研究进展［J］.护理学杂志，2003，18（12）：945.

［6］Nouack Har TA，Bush BA，Meythaler JM，et al.Outcome aftertraumatic brain injury：pathway analysis of contribution frompremorbid，injury seuerity，and recouery uariables［J］.Archphys Med Rheabil，2001，82（6）：300－305.

［7］利华 .脑病变患者康复的研究及护理进展［J］.中华护理杂志，2000，35（3）：177.

［8］陈东亮，谢庆海，彭涛，等 .超早期小翼点切口锁孔经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血（附7例报告）［J］.微创医学，2006，1（2）：88－90.