急性上消化道出血的诊治体会

李建芳

（昆明消防学校卫生队内科，云南昆明650208）

上消化道出血是临床常见急症，其病死率高，治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施。2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血36例，由于得到早期及时诊断治疗，因此取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血患者36例，男23例，女13例，年龄8～78岁，平均年龄43岁。出血原因均经纤维胃镜检查确诊：消化性溃疡出血20例，急性胃黏膜损害出血10例，食管胃底静脉曲张出血6例。出血形式：呕血为主5例，便血为主22例，先便血后呕血9例。住院时伴休克表现者10例，血红蛋白＜60g/L 21例，（60～90）g/L 8例，＞90g/L 7例。

1.2 治疗方法

上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正失血性休克，选用有效的止血药物，纠正休克是处理出血的首选措施。

出血前的相关症状对出血部位的确立有帮助：消化不良、腹部胃绞痛多被考虑为胃溃疡，出血前剧烈呕吐往往提示胃底-食管黏膜撕裂综合征，体重减轻考虑为恶性肿瘤。既往有肝病和门静脉高压病史，提示食管、胃底静脉曲张破裂出血。患者有摄入过量酒精史、有口服水杨酸类或非类固醇类抗炎药物史，均可诱发出血。

出血量的估计：粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5mL以上。黑便的出现一般须每日出血量在50～70mL以上。胃内储积血量在250～300mL可引起呕血。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，即能确诊，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。出血是否停止的指征：一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3d后粪便色泽恢复正常[1]。

2 结果

经科学的诊疗方法进行，36例患者中活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性32例，占88.9%；经内外科多方治疗，出血仍难以控制转外科3例，1例因贲门黏膜撕裂胸膜，大量血涌入胸腔，引起各器官衰竭而死亡。共4例无效，占11.1%。

3 讨论

急性上消化道出血的病因多样、复杂，通过病史，根据出血量、速度、性状及伴随症状，再结合辅助检查结果进行诊断，但在诊断治疗中应注意：（1）需要反复大量输血和肝功能不良者要注意止血障碍。输用库存血能很快引起不稳定的第Ⅴ和第Ⅷ因子缺乏，但这些缺陷可通过给新鲜冷冻血浆纠正。并需注意其他止血障碍因素，如需处理，应在纠正休克和输血过程中同时予以处理。（2）抢救失血性休克以补足循环血容量为主，在建立通畅的输液通道后，可首先快速输入血浆代用品，如低分子右旋糖酐，以提高胶体渗透压，恢复有效血容量，改善微循环，以使血压回升，尿量恢复后可改为维持静脉滴注。（3）尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3d后谨慎操作。（4）当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，故最适宜于活动性出血时做检查。（5）胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。（6）上消化道出血与患者的年龄密切相关，年龄越大，出血的危险性越高，程度越重，其原因可能与老年人动脉硬化、凝血机制差有关[2]。因此，面对上消化道出血的患者，应考虑到患者的年龄因素，从常见的病因检查入手，有利于迅速查找出血原因，为治疗争取宝贵时间。

[1]李宗明.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：441-447.

[2]姚丽.上消化道出血128例病因分析[J].现代诊断与治疗，2008，19（3）：179.