面中部骨折56例治疗体会

刘广毅 何福江 杨军成 李 鹏

（四川省广元市第一人民医院口腔科，四川广元 628017）

面中部由颧骨、颧弓、上颌骨、颞骨、鼻骨、筛骨以及额骨的下部共同构成，其中颧骨和上颌骨占面中部的绝大部份。面中部的骨折类型因作用力的大小、方向、作用部位不同而表现各异，常呈复合型。一般伴有面中份凹陷、咬合关系紊乱、张口受限、面中部变平或增宽、视觉功能障碍等症状；由于损伤部位接近颅底，大多同时伴有颅脑损伤，因此面中部骨折一直是临床治疗的难点。现将笔者所在科室2003年1月～2008年1月收治的56例面中部骨折病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男45例，女11例，年龄15～64岁，平均36.2岁。受伤原因：交通事故伤44例（78.4%）；殴打伤3例（5.4%）；机械伤3例（5.0%）；坠落伤6例（10.8%）。伴咬合关系紊乱16例，眼部功能障碍8例，张口受限19例，合并颅脑损伤42例，3例伴脑脊液漏，合并下颌骨骨折15例，本组所有病例均有不同程度面中份畸形。

1.2 手术方法

在经影像学检查明确了解骨性情况后选择适当的手术径路。对于单纯的颧弓“M”型骨折，一般采用颞部发际内小切口，沿颞深筋膜浅层深面向下达颧弓深部，或经口内前庭沟切口，用骨膜剥离器向后上方达颧弓深面，撬动骨折断端，使之恢复至正常位置，可不做内固定。对于较复杂的面中部骨折，则根据骨折类型分别采用头皮（半）冠状切口、眶周切口、口内前庭沟切口或原外伤开放性伤口进入，亦可根据情况几种切口相互配合使用。

手术以恢复患者的咬合关系和张口度为原则，对于咬合关系紊乱较严重的病例，术前均做上下颌牙弓夹板固定及颌间牵引2～3d，恢复咬合关系后再进行手术，术中尽量刮除骨断端之间的肉芽组织，撬动移位的骨块，使其松动，再进行断端复位。内固定板安放在颧颌缝、颧颞缝、颧牙槽嵴、梨状孔或其他不典型骨折部位。对于有上颌窦前壁及眶底骨折的经上颌窦填塞碘仿纱条进行复位，选择适当的方法进行固定。术后常规抗炎对症治疗，行颌间牵引2周，进流质饮食，保持口腔清洁，术后2周开始功能锻炼，术后1个月拆除上下颌牙弓夹板。

2 结果

本组56例切口均I期愈合，咬合关系恢复正常，通过训练张口度恢复，1例出现面神经颞支损伤，额纹消失，观察4个月后恢复正常，面中份畸形得到改善，双侧外形基本对称，眼球内陷、复视等视觉功能障碍术后基本恢复。

3 讨论

3.1 影像学检查

对于面中部骨折的患者，可先采用X线平片进行初步检查，华氏位片可显示眶下缘和颧颌支柱的骨折情况，颧弓切线位片可充分显示颧弓骨折情况，三维CT重建在面中部骨折的诊断和手术方式的选择方面有非常重要的指导意义，能更好地了解骨折的类型、骨块的移位情况，在临床上指导手术路径的选择、内固定钛板的放置部位及术后评价骨折复位的效果。

3.2 手术时机

面中部骨折大多伤情比较严重，常合并其它部位的损伤，但面中部血供丰富，利于伤口愈合。对于开放性骨折则在清创的同时进行骨折的复位和固定，可缩短整个治疗时间，利用原外伤伤口进行复位和固定，减少再次手术造成的损伤。合并有颅脑损伤者，患者生命体征不稳，则先抢救生命，待生命体征基本平稳，局部肿胀消失，大约伤后1～2周内进行手术为宜[1]。

3.3 手术路径

手术路径的选择以能充分暴露骨折区为原则，优先考虑以原开放性伤口进入进行固定，其次选择口内前庭沟切口、眶周小切口、半冠状切口、冠状切口，对于伤情较严重者则根据骨折类型几种切口结合使用。前庭沟切口在切开时偏向颊侧3mm，便于术后缝合时切口更加严密，此切口向上可充分暴露颧颌缝，上颌窦前壁及眶下缘，对于上颌窦前壁凹陷性骨折的患者如果不易复位可不做处理，本组有3例患者术后均无不适，亦无上颌窦炎症表现。眶下缘切口可充分暴露眶底情况，尤其适用于眶底骨折合并骨质缺损需要植骨的病例。半冠状切口较为隐蔽，暴露颧弓及眶外侧缘较佳，单纯用半冠状切口仅适用于颧弓骨折；对于颧骨复合体骨折，需要和眶下缘切口及口内前庭沟切口配合使用。冠状切口[2]能充分显露骨折区，但损伤大、出血多，切开后用头皮夹止血，在帽状腱膜和头皮骨膜之间翻瓣，电刀彻底止血。冠状切口能显露颧额缝、颧弓、颧骨上部、眶外侧壁、眶内侧壁和鼻筛区，在直视下进行复位固定。笔者认为面中部骨折的手术路径选择需要根据骨折的情况、复位的困难程度，结合面部美学要求进行综合设计。

3.4 复位和固定

面中部骨折涉及到周围许多骨及重要软组织结构，常伴有咬合关系紊乱、张口受限、复视、面中部凹陷、面部两侧不对称等畸形，因此复位效果对预后至关重要，以往对面中部骨折的治疗以“改善功能，兼顾外形”为原则，但现在多主张“功能与形态并重”的双重标准[3]。复位时应该考虑到面中部垂直向和水平向力柱的存在，垂直走向的有鼻额柱和翼颌柱，水平向的有眶上下缘、颧弓、上颌牙槽突和腭骨[4]。这些支柱是保证面部骨架稳定的基础，因此在面中部骨折复位时关键是相关骨性支架的重建和恢复。在复位顺序方面，单纯的骨折可以直接撬动骨断端达到解剖复位，对于颧骨复合体骨折，造成面部畸形的主要原因是颧骨外形突点的移位导致面部突度丧失[5]，所以重点是对颧骨的准确复位，手术时可依额骨颧突，眶下缘内侧断端，颧上颌支柱以及颧弓作为复位的参照点，将骨折块准确复位，采用三点式牢固固定。单侧面中份骨折复位时以健侧为参照点，以恢复面中部对称性为标准，兼顾功能和外形的恢复，尽可能达到骨折的解剖复位。对于双侧面中部骨折，其复位较困难，若同时有下颌骨骨折，应先恢复下颌骨的完整性，然后以对咬合的方式来复位上颌骨。面中部骨折伴有眼部功能障碍者，如果是因为颧骨复合体骨折移位所致，通过对颧骨复合体的复位则可以纠正，因眶底骨折引起的功能障碍，可以通过上颌窦填塞碘仿纱条，眶底植骨或植入钛网解决。本组病例眼部功能障碍发生率为14.3%。

面中部骨折的固定目前多采用钛板进行坚强内固定[7]，随着这一技术在临床上的广泛应用，手术操作更简单，手术时间明显缩短，固定更加可靠，而且能早期进行功能锻炼。近年来可吸收材料也开始用于赫骨骨折[6，8]，其良好的生物学特性将会是以后内固定材料的发展趋势。

[1] 刘军，吕敏，严加林. 面中部骨折临床整复分析（附18例报告）[J].现代医院，2006，6（8）：57-58.

[2] 杨辉俊，杨宏宇，罗娟，等. 冠状切口在面中部复杂性骨折中的应用[J]. 口腔颌面外科杂志，2009，19（3）：189-192.

[3] 张德保，吕洁. 43例钛网在面中份骨折中的应用[J]. 口腔医学研究，2009，25（3）：382，385.

[4] 张清彬，车耀峻，李祖兵，等. 颧骨复合体下颌骨联合骨折的临床治疗研究[J]. 现代口腔医学杂志，2009，23（1）：10-12.

[5] 何冬梅，张益，张震康，等. 三维CT平面测量在颧骨骨折诊断中的应用[J]. 中华口腔医学杂志，2002，37（3）：176-179.

[6] 王一霖，周爱菁，杨惠. 冠状切口进路与可吸收接骨板在面部骨折治疗中的应用[J]. 口腔颌面外科杂志，2006，16（1）：59-61.

[7] 田卫东，李声伟. 面中部骨折手术治疗及坚固内固定技术的应用[J].华西口腔医学杂志，1999，17（2）：136-139.

[8] 李玉增. 可吸收内固定材料在面中部骨折中的应用[J]. 北京医学，2008，30（6）：376-376.