腹腔镜阑尾切除术在肥胖患者中的临床应用

郭柳然 杨明利 付立民

（河北省武安市医院外科，河北武安 056300）

腹腔镜阑尾切除术（LA）以创伤小、疼痛轻、术后肠功能恢复快、住院时间短、手术野暴露清晰、诊断准确率高、术后并发症发生率低、腹壁切口瘢痕小为优点，已被临床采用。也有专家认为传统开放式阑尾切除术，其手术切口仅3～5cm，无需腹腔镜手术。笔者所在医院自2003年开展LA以来，至2010年对急性阑尾炎中肥胖患者行LA 107例，现评价临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

107例均为急性阑尾炎患者，体形中度以上肥胖。男43例，女64例；年龄16～73岁，平均32岁；病程5～72h，平均12h。单纯性阑尾炎72例，化脓性阑尾炎23例，坏疽性阑尾炎5例，穿孔性阑尾炎7例，其中阑尾尖端3例，体部3例，根部1例，既往有腹腔镜下胆囊切除史者4例，无下腹部手术史病例（下腹部手术史者选择开放）。

1.2 手术方法

术前准备同开腹手术，排空膀胱内尿液，对前列腺增生等各种原因不能排空尿液者置留置尿管。全麻下三孔法操作。平卧位脐部穿刺建立人工气腹，气压维持10～11mmHg，取头低左倾位，置入腹腔镜后常规探查腹腔，沿右结肠带找到阑尾。用无创钳提起阑尾，先在阑尾根部系膜戳孔，用4-0或7-0线距离盲肠0.5cm结扎阑尾，重复结扎2次后切断阑尾，电凝阑尾残端，阑尾根部穿孔不能结扎者先采用4-0或7-0线在盲肠壁上行浆肌层荷包缝合，切除阑尾后结扎。切除的阑尾装入标本袋取出。对于阑尾周围及腹腔盆腔有脓液者，先洗净脓液，再处理阑尾，并放置引流管。阑尾系膜的处理一般采用分段钳夹结扎或靠近阑尾侧分段电凝切处理。

2 结果

107例肥胖急性阑尾炎患者施行腹腔镜阑尾切除术，手术时间15～75min，平均35min。住院天数3～7d，平均4d。除1例戳孔感染（取标本孔）经换药后痊愈外均一期愈合。无术后出血，无腹腔脓肿，无阑尾残端漏病例，无中转开腹。107例患者中93例获得随访，随访时间6～12个月，无切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症。

3 讨论

长期以来开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎可靠而有效的方法，但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性患者更高，阑尾阴性切除率也高达20%～30%。对于诊断不明的右下腹疼痛，患者术前明确诊断是至关重要的。在传统手术中由于切口小，手术野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断[1]，LA能在直视下抽吸腹腔及盆腔积脓积液，减少术后腹腔脓肿的发生。术后标本置入Trocar内取出或标本袋取出，避免了切口污染，减少了切口感染等发生率[2]。肥胖患者在寻找阑尾困难的患者常需要延长切口，特别是化脓坏疽穿孔性阑尾炎及腹腔脓液感染切口，常使切口液化感染，同时增加切口疝的发生率。

LA基本是在封闭腹腔下完成的，从而避免了纱布、滑石粉和水份蒸发对肠管浆膜的损害，显著减少了术后肠粘连发生的可能性[3]。本文107例患者中93例获得随访，无肠粘连发生。LA的优点虽得到公认，但它并没有LC开展得普遍，原因是：（1）LA需要在腹壁切1cm切口2个，0.5cm切口1～2个；（2）一般需要1～2个圈套器结扎阑尾根部，1～5个钛夹处理阑尾系膜，医疗费用较高；（3）使用圈套器和钛夹手术操作复杂，时间较长，对初学者来说难度较大[4]。本组LA术中采用丝线结扎阑尾及阑尾系膜，减少了使用圈套器及钛夹的费用，同时也避免了异物对机体产生的不良反应及并发症。郑永波等[5]采取连续硬膜外阻滞麻醉。两孔法以脐部为A点，置入腹腔镜，B点根据阑尾位置而定，在其上方最近处腹壁作长1cm斜切口作为操作孔。将阑尾提入套管内，放气的同时提出套管和阑尾，使阑尾手术在腹壁外操作。其后操作同开腹切除，残端常规消毒后电凝处理，结扎确切后不做荷包包埋，还纳入腹[5]。该方法能有效减少腹壁切口，缩短手术时间，降低费用，提高手术安全性及可靠性，提高了微创优势，并对需中转开腹者打下了良好的基础。笔者所在医院在行LA手术中也曾采用这一有效的方法，但其只适用于腹壁薄、阑尾系膜长，能提出腹壁外的患者，对于肥胖腹壁较厚者，测降低了该方法的优点。

本文107例肥胖患者行LA治疗急性阑尾炎，仅1例戳孔感染病例。实践证明腹腔镜阑尾切除术在适应证、处理阑尾及阑尾系膜方面与传统手术相似，但它以创伤小、疼痛轻、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术野暴露清晰、诊断准确率高并有腹腔探查功能，术后并发症发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿发生率低，切口疤痕小，特别对肥胖患者优点更加突出。

本组107例治疗结果表明腹腔镜阑尾炎切除术疗效满意，优于传统的手术方法。尽管腹腔镜阑尾切除比传统的阑尾切除优点多，但是不可能完全代替开腹手术，如中晚期妊娠或心肺功能不全合并阑尾炎等均需开腹手术。

[1] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006.11（4）：359-360.

[2] 刘军雄，邹立新. 腹腔镜阑尾切除术493例临床分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14（11）：814-815.

[3] 郭绍红，董集生. 小型两孔拖出法腹腔镜阑尾切除术[J]. 腹腔镜外科杂志，2001，6（3）：172-173.

[4] 郑永波，贺占青，孟宪涛，等.腹腔镜阑尾切除术105例治疗体会[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：865-866.

[5] 王维志，姚继勇. 腹腔镜阑尾切除术308例报告[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（6）：585.