手术治疗75例阑尾周围脓肿

陈志忠 梁子明

（武警8630医院外科，天津300250）

阑尾周围脓肿主要是急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔后，因进展较慢，大网膜、肠系膜移至右下腹包裹阑尾而形成[1]。通常采取保守治疗，但存在住院时间长、愈后易复发等缺点。笔者所在医院2001年12月～2010年12月共收治阑尾周围脓肿98例，其中一期手术治疗75例，占76.53%，收到良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组75例，男52例，女23例，年龄15～87岁，平均54.4岁，病程3～15d，平均7.5d。所有患者都有渐进性持续性右下腹疼痛、寒战、高热、右下腹触及痛性包块、外周血象白细胞增高的临床症状，经B超或CT检查确诊。

1.2 手术方法

一般选用连续硬膜外麻醉；未成年人和病程不长者可选用麦氏切口（13例，17.33%），其余尽量采用腹直肌右旁切口，（62例，82.66%）。切开腹膜前尽量保护好切口，进腹后提起腹膜，吸尽脓液和渗液，一般60～350mL，钝性分离脓肿周围的粘连，尽可能找到阑尾并切除，妥善处理好阑尾残端，局部可用盐水或甲硝唑溶液冲洗后放置引流，术后加强静脉抗感染及适当支持治疗。

2 结果

无一例围手术期死亡。其中切口Ⅰ期愈合70例，术后7～10d出院；4例发生切口感染，经拆开切口缝线引流局部换药后治愈，住院时间为14～16d；腹腔残余脓肿1例，经再次手术15d后治愈出院。75例出院后经随访5个月～1年，均临床治愈。

3 讨论

10多年前阑尾周围脓肿在农村地区的发病率较高，近年来随着农村医疗技术逐步提高，发病率逐年下降。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎病情发展较快，炎症严重，阑尾渗出、坏死甚至穿孔时，大网膜以及临近肠袢趋向阑尾形成包围，致腹膜炎局限而成炎性包块或脓腔。既往认为急性阑尾炎病程超过3d或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3个月后再行手术切除阑尾，其理由是为了避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但临床上有些患者在保守治疗过程中炎症继续扩散、脓肿扩大甚至破裂而形成弥漫性腹膜炎、门静脉炎，肝脓肿、肠内瘘等严重并发症[2]。本组75患者例中有11例（14.6%）是从保守治疗过程中转为手术治疗的，有多例是在保守治疗过程中发生脓肿破裂致弥漫性腹膜炎而急诊手术，即使是保守治疗成功后还会有大部分患者复发，还需要手术治疗，给患者带来机体、生理上的二次创伤且增加经济负担。

阑尾周围脓肿的手术治疗，笔者有如下几点体会：（1）切口一般选用腹直肌右旁探查切口，未成年人和病程不长的可采用麦氏切口，一般都采用探查切口，切口宜大勿小。（2）术中操作要轻柔和谨慎。进腹时要先将腹膜悬吊保护切口，尽快吸净脓液。有时脓肿壁与侧腹膜、大网膜、肠管、甚至后腹膜粘连明显，进腹后探查脓肿时要手摸心会，尽可能在明视下用手指轻柔地钝性分离，也可从包块的肠间隙一侧沿着肠管纵向探索出粘连较松的、脓腔壁较薄的地方进入，避免误伤肠管和血管。炎性组织比较脆，易引起广泛渗血，除少数活动性出血点需要结扎止血外，大部分可用温生理盐水纱布压迫数分钟即可止血，千万不可忙乱钳夹止血，以免造成更大创伤。（3）尽可能找到阑尾并给予切除。如果阑尾根部坏疽穿孔或盲肠壁炎症水肿不显著，可考虑行残端结扎荷包包埋，根部坏疽腐烂或者阑尾坏死脱落者，可在阑尾基底部连续缝合封闭缺口，外加8字半荷包缝合，尽可能用周围炎症不太显著的大网膜或者肠脂垂覆盖；也有少数阑尾腐烂或者包裹太严密，不必牵强一定要切除阑尾，只要做充分引流就可以了；腹腔内的坏死组织和炎性渗出物要尽力清除，以免引起严重的腹腔感染，给患者术后恢复带来影响。（4）适当的腹腔冲洗和放置引流。为进一步清除腹腔内的坏死组织和炎性渗出物，可用生理盐水和稀释的甲硝唑溶液少量反复局部清洗右下腹，最后可留少量稀释的甲硝唑溶液于腹腔内，并在炎症最显著的地方（回盲部、肠管）放置有效的引流，一般用乳胶管引流。关腹时腹壁切口需要逐层冲洗，如果切口明显被脓液污染，可考虑用稀释的碘伏冲洗切口，切口可不放引流条，这样可大大降低腹腔内残余脓肿和切口感染率。同时关腹时切口内局部注射庆大霉素或广谱抗菌素，也可有效预防切口感染。（5）术后处理：给予禁食、补液、支持治疗、合理使用广谱抗菌素[3]。笔者认为阑尾周围脓肿早期手术可缩短病程、节省医疗费用，且因切除了病灶，消除了感染源，可避免复发和其他并发症。

[1] 吴在德，吴肇汉，郑树，等. 外科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：466-472.

[2] 黄锦胜. 42例阑尾周围脓肿外科治疗[J]. 医学信息：手术学分册，2008，2（5）：456-458.

[3] 景永军，韩顺昌. 局部麻醉与硬膜外麻醉下阑尾切除术320例分析[J]. 局解手术学杂志，2007,16（3）：185.