急性硬膜下血肿83例救治分析

王克仁 卢明俊

（贵州省石阡县人民医院，贵州石阡555100）

急性硬膜下血肿是致命的颅脑损伤之一，虽在临床上常见，但治疗效果不满意，死亡率高，死亡率在40%以上[1]。为提高治愈率，而对笔者所在科室2007年8月～2010年8月收治的急性硬膜下血肿83例患者资料进行回顾性分析，探讨死亡的主要原因，从而有针对性地治疗，降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男61例，女22例，年龄2～72岁，平均42岁；车祸伤65例，坠落伤13例，摔伤5例。受伤至入院的时间30min～3d。

1.2 临床表现

入院时按格拉斯哥昏迷计分[2]：3～5分12例，6～8分41例，9～12分21例，13～15分9例。入院时单瞳散大20例，双瞳散大5例，住院过程中单瞳散大11例，合并血胸1例，脾破裂2例，四肢骨折2例。

1.3 CT检查结果

入院时CT检查单纯急性硬膜下血肿6例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤或脑肿胀76例，合并脑挫裂伤及原发性脑干损伤1例。所有血肿都为单侧，血肿多见于颞顶，其次额部、枕部。

1.4 排除标准

硬膜外血肿、脑内血肿。

1.5 治疗方法

入院急诊颞顶瓣开颅血肿清除术5例、外伤大骨瓣开颅血肿清除术38例，其中去骨瓣减压37例，保留骨瓣6例。住院观察治疗过程中意识障碍进行性加重，CT复查血肿量增加，中性移位明显中转为手术25例，其中大骨瓣开颅血肿清除术21例（去骨瓣减压19例，保留骨瓣2例），钻孔引流术4例。保守治疗15例。保守治疗方法：密切观察神志、瞳孔生命体征，使用立止血，营养脑细胞，早期不使用脱水剂，对脑水肿、脑肿胀重者用甘露醇脱水，及时复查CT，若有手术指征中转为手术。

手术指征[3-4]：（1）血肿＞30mL，血肿厚度＞1cm，或中性移位＞5mm。（2）意识障碍进行性加重，GCS下降2分。（3）瞳孔散大无光反射。

1.6 疗效评价标准

6个月后随访，按格拉斯哥结果分级判定疗效[1-2]，Ⅴ级：良好，恢复正常工作、学习；Ⅳ级：中残，生活能自理，丧失正常工作能力；Ⅲ级：重残，生活不能自理，需他人照顾；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅰ级：死亡。

2 结果

按格拉斯哥结果分级：恢复良好32例，中残12例，重残5例，死亡34例，其中手术治疗68例，良好21例，中残11例，重残4例，死亡32例；保守治疗15例，良好11例，中残1例，重残1例，死亡2例，无植物生存。

3 讨论

急性硬膜下血肿出血原因是脑挫裂伤后皮层出血或桥静脉出血，多与脑挫裂伤并存，既有原发性损害又有出血、脑水肿等继发性损害，其治疗效果有限，死亡率高。通过本组资料分析，导致急性硬膜下血肿患者死亡的直接原因有下列几个方面。

3.1 手术延迟

（1）部分患者入院时症状轻，CT示血肿小，不具备手术指征而保守治疗，但受伤时间短，出血仍在进行，出血量增加使病情加重未及时发现，至脑疝中期瞳孔散大后才手术。（2）合并的原发伤较重血肿增加难于从症状上发现，仍到瞳孔散大后才手术。（3）入院不及时，院外耽误时间较长，部分患者入院时已处于脑疝中、晩期。以上情况致术后死亡率高，其原因一方面疝入的脑组织直接压迫导致脑干受压、变形和移位，脑干缺血、水肿和出血，延髓受压、损害发生中枢性呼吸循环衰竭；另一方面脑疝形成后大脑后动脉外源性压迫导致颞叶内侧、丘脑和枕叶梗塞[5]，形成外伤性脑梗塞。梁金荣[6]报道，单瞳散大1h内手术死亡率23.1%，超过1h手术死亡率60%，双瞳散大1h手术死亡率73.7%，超过1h手术死亡率88.9%，因此手术的及时性至关重要，既不扩大手术适应证，但也应争取在脑疝前或脑疝早期瞳孔未散大时手术，才能降低死亡率。对此，凡硬膜下有小血肿的患者早期要严密观察病情，尤其观察意识障碍有无进行性加重、有无烦躁，要警惕血肿扩大，及时复查CT。

本组因多种原因致手术延迟，在瞳孔散大后手术36例，死亡14例。其中4例在脑疝中期手术发生大脑后动脉梗塞出现顽固性高颅压使病情再度加重而死亡。本组显示，因多种原因导致的手术延迟即脑疝中、晩期瞳孔散大后手术，死亡率、致残率显著增加。

3.2 原发性脑外伤严重

广泛脑挫裂伤、DAI、原发性脑干伤等、脑肿胀、由广泛脑挫裂伤继发严重的脑水肿都可导致顽固性高颅压、脑疝，虽及时手术，但术中可能因脑肿胀、脑水肿严重而脑膨出，术后因顽固性高颅压致脑疝而死亡，因此急性硬膜下血肿患者根据合并原发性脑外伤的不同而有不同的预后。本组合并严重脑挫裂伤或脑肿胀死亡10例，合并脑挫裂伤及原发性脑干伤死亡1例。

3.3 手术选择和术中处理不当是死亡的另一主要因素

手术选择和术中处理不当主要体现在手术指征掌握有误、手术方式选择有误、术中处理失误。选择的骨瓣小，既难以暴露脑挫裂伤部位止血，又不能充分减压、缓减高颅压，要获得30～40mL的有效减压空间，骨窗直径要达到9～10cm，要获得100mL以上最大减压效果，骨窗直径要超过14cm，因而要有效降低颅内压，最大限度减少皮质静脉嵌顿于骨窗缘和脑内的切线损伤，减压骨窗的直径必须超过12cm[7]。因此对常见额颞顶急性硬膜下血肿，采用标准大骨瓣开颅血肿清除术[3，8]，既能止血又能用去骨瓣减压缓解高颅压，特别对合并严重脑挫裂伤、脑肿胀致顽固性高颅压者采用标准大骨瓣开颅去骨瓣减压，减压范围大，对缓解高颅压有益，能降低死亡率。本组有6例死亡与手术不当有关。

为减轻术中脑膨出，术中不要急于大范围剪开硬膜，先在额、颞部硬膜分别剪开一小口，清除硬膜下部分血肿、挫伤坏死的脑组织，止血，待脑压缓慢下降后再完全剪开术区硬膜，冲洗、清除硬膜下血肿后关颅。若先大范围剪开硬膜，压力填塞效应突然减轻或消失，很容易发生脑膨出甚至关颅困难。

3.4 合并伤及并发症

本组合并脾破裂2例，死亡1例，并发肺部感染、肾功能衰竭各死亡1例。急性硬膜下血肿的死亡与多种因素有关，通过本组分析，合并伤及并发症占死亡总数的9%（3/34），手术延迟、原发伤重、手术不当为主要致死原因，占死亡总数的91%。对死亡的主要原因采取针对性的治疗是降低死亡率的关键。

[1] 赵鸿，廖忆刘，白祥军. 急性硬膜下血肿手术时机对预后的影响[J]. 临床外科杂志，2010，18（3）：185-186.

[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1998：283-285.

[3] 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤外科手术指南[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101.

[4] 刘佰运，江基尧，张赛. 急性颅脑创伤手术指南[M]. 北京：北京科学技术出版社，2007：45-49.

[5] 江基尧，朱诚. 现代颅脑损伤学[M]. 上海：第二军医大学出版社，1999：108-110.

[6] 梁金荣，谭宝麟，陈硕朗. 急性硬膜下血肿脑疝后不同时间手术与预后关系的研究[J]. 中国急救医学，2001，21（7）：405-406.

[7] 丁育基. 颅脑重症与手术并发症的临床处理[M]. 北京：北京出版社，2002：715-717.

[8] 江基尧. 急性颅脑创伤的手术规范[J]. 中华神经外科杂志，2008，24（2）：155.