增强CT结合选择性动脉造影在胰岛素瘤定位中的应用

张 军

（辽宁中医药大学附属第四医院肿瘤科，辽宁沈阳 110101）

胰岛素瘤又称胰岛β细胞肿瘤，是胰岛β细胞形成的具有内分泌功能的腺瘤或癌（少数为增生），由于分泌胰岛素和（或）胰岛素原过多，临床上以患者反复发作的空腹低血糖症状为特征，瘤体直径仅10～20mm，因此胰岛素瘤术前定位诊断是外科手术的基础也是影像学的难点。本研究分析经病理证实的3例增强CT结合选择性动脉造影影像学资料及病理资料，以探讨其在胰岛素瘤诊断定位中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究笔者所在医院2009年3月～2010年10月收治的定性诊断明确的胰岛素瘤患者3例。在定性与定位诊断后所有患者均经手术探查，切除的肿瘤标本均经病理证实为胰岛素瘤。3例患者均为女性；平均年龄43（32～55）岁；平均病程28（8～72）个月。所有患者均为Whipple三联征阳性，即低血糖发作，发作时血糖＜2.8mmol/L，摄入葡萄糖缓解。且术前检查血清胰岛素与同步血糖值比率（I/G）＞0.3。术前行B超，增强CT及磁共振检查均未发现确切胰腺占位病变。

1.2 方法

采用Seldinger法，经皮股动脉穿刺插管至腹腔动脉，采用高压注射器，经导管注入造影剂25mL，注射速度2.5mL/s，开始注射后8s，行胰腺动态螺旋CT扫描，每隔0.5～1min扫描一次，延迟扫描至10min。

2 结果

2.1 肿瘤的大小和部位

3例胰岛素瘤均为单发。肿瘤大小12～25mm，平均17mm。胰体1个，胰尾2个。

2.2 肿瘤CT表现

3例肿瘤动脉期强化明显，边界清楚，密度明显高于周围正常胰腺，静脉期和延迟期呈等密度或稍高密度影。

2.3 手术结果

3例胰岛素瘤作了手术切除，术中证实肿瘤位置与CT所见相符，且术后病理证实为胰岛素瘤。

3 讨论

胰岛素瘤85%～90%以上是单发良性肿瘤，少数为多发性腺瘤、胰岛B细胞增生或恶性胰岛素瘤[1]。典型的Whipple三联征和血清胰岛素与同步血糖值比率的测定，使胰岛素瘤的定性诊断并不困难，但其术前定位诊断一直是外科医师和影像学家所关心的问题，这是因为胰岛素瘤常较小（2cm左右），与正常胰腺有相同质地，术中外科医生难以从肉眼和手感分辨肿瘤。因此，术前胰岛素瘤的定性诊断一直是外科医师努力的重点。自1982年Lane等[2]首先报道超声用于探测胰岛素瘤以来，相继有不少成功的报道。随着B超技术的不断发展，内镜超声（EUS）更好的凭借其高分辨率、更加接近靶组织和器官的优点，可对胰腺进行更为精确和细致的观察。Ardengh等[3]报道EUS对12例胰岛素瘤患者肿瘤的阳性定位诊断为10例（10/12），其中头部和体部的肿瘤均正确检出，尾部仅为半数；正确检出的肿瘤平均直径为7.5mm。吕朝晖等[4]采用相同的方法也取得了满意的效果。普通CT对探测小胰岛素瘤（特别是直径<2.0cm的肿瘤）有一定的困难，发现率仅45%～50%[5]，而增强螺旋CT可作动脉期甚至多期扫描，有利于提高肿瘤的显示率[6]，这是由于胰岛素瘤增强程度并不一定高于正常胰腺，但胰岛素瘤内造影剂排泄速度明显慢于正常胰腺，而致胰岛素瘤显示。

近年来，国内外一些文献相继报道了MRI对胰岛素瘤的诊断价值[7]，并且随着MRI检查序列的不断扩展，针对于胰岛素瘤的最佳检查序列也被提出，既预饱和脂肪抑制T1WI序列[8]。因为，在预饱和脂肪抑制T1WI上，胰周脂肪组织的信号强度发生抑制而呈低信号表现，但正常胰腺组织中富有含水蛋白则呈高信号，胰岛素瘤不含此种蛋白，故在周围高信号胰腺组织的对比下，呈低信号结节，易于被查及，但上述方法仍不能得到满意的检出率。因此结合胰岛素瘤为富血管性肿瘤的特点，超选择性胰血管造影是诊断胰岛素瘤较准确和敏感的方法，胰岛素瘤DSA主要表现为动脉期肿瘤区血管增多、扭曲和实质期的肿瘤染色灶，其检出率为82%[9]。但选择性胰血管造影又无法作为准确的定位诊断。因此，动脉造影结合增强CT的检测方法即被提及。

笔者所在医院采用此方法不仅使术前未诊断的胰岛素瘤进行了定性诊断，而且定位上的优势也给手术指明了方向。有部分学者[10]指出对没有明确定位的胰岛素瘤，也可以采用术中定位超声引导手术的方法切除肿瘤，也获得满意的效果。目前的研究显示，由于钙剂是胰岛素分泌的刺激物，而在胰岛素瘤或胰岛细胞增生时，正常B细胞功能受到抑制，只有肿瘤或增生细胞能够对钙剂做出反应，因此用经胃十二指肠动脉、脾动脉远侧（脾门处）、脾动脉近侧、肠系膜上动脉、及肝固有动脉注入钙剂刺激，肝静脉取血测定胰岛素（ASVS）的方法进行肿瘤定位，注射钙剂后，若静脉血胰岛素水平超过注射前基础值的2倍，则提示分泌胰岛素的肿瘤位于该动脉供应的区域内，此方法更加科学合理，但其过于繁琐并未普及。因此增强CT动脉造影仍是目前检测胰岛素瘤的最常规且有效的方式。

[1] 汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1993：59-65.

[2] Lane RJ，Coup LG. Operative ultrasonic features of insulinomas[J]. Am J Surg，1982，144：585-587.

[3] Ardengh JC，Rosenbaum P，Ganc AJ，et al. Role of EUS in the preoperative localization of insulinomas compared with spiral CT[J]. Gastrointest Endosc，2000，51：552-555.

[4] 吕朝晖. 内镜超声检查在胰岛素瘤定位诊断中的价值[J]. 中华内科杂志，2003，42（9）：656-657.

[5] 李立. 动态螺旋CT动脉造影在胰岛素瘤定位诊断中的价值[J]. 中华肿瘤杂志，2000，22（1）：49-52.

[6] Mcnulty NJ，Francis IR，Platt JF，et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of cont rast2enhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas，peripancreatic vasculature，and pancreatic adenocarcinoma[J]. Radiology，2001，220（1）：97-102.

[7] 李传福，张红蕾，刘松涛，等. 胰岛素瘤的MRI诊断[J]. 中华放射学杂志，2001，35（2）：99.

[8] 白旭. 胰岛素瘤的MRI诊断[J]. 临床放射学杂志，2002，21（11）：7-9.

[9] 徐增斌. 胰岛素瘤的数字减影血管造影诊断[J]. 中华消化杂志，2002，22（9）：569.

[10] 马家莲. 胰岛素瘤的超声诊断与其他诊断方法比较[J]. 实用放射学杂志，2007，23（10）：121-122.