腹腔镜下经肛门拖出双吻合器切除术在低位直肠癌手术中的临床应用

周 哲 周明祎 陈春生

（1.沈阳市苏家屯区中心医院肛肠外科，辽宁沈阳110101；2.中国医科大学，辽宁沈阳110101；3.中国医科大学附属盛京医院肛肠外科，辽宁沈阳110004）

近年来，低位直肠癌手术治疗的目的已从单纯追求根治转为根治与生活质量兼顾。因此，双吻合器技术成为公认的直肠癌低位前切除（low anteriorresection，LAR）首选术式[1]。2008年8月～2009年12月，笔者所在医院应用腹腔镜下经肛门拖出双吻合器切除术，手术治疗18例直肠癌患者，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者，女12例，男6例。年龄45～67岁，平均56.0岁。肿瘤下缘距肛缘6～8cm，平均7.0cm。病变侵犯＜1/4直肠周径13例，＜1/2直肠周径5例。肿瘤的大体分型：隆起型8例，浸润型6例，溃疡型4例。病理组织分型：低分化腺癌4例，中分化腺癌7例，高分化腺癌4例，粘液腺癌3例。Dukes分期：A期4例，B期9例，C期5例。术前行辅助检查以排除远处转移，同时行彩超、CT检查，排除肿瘤侵犯盆壁、子宫及周围脏器，肿瘤直径均＜3.0cm。所有患者术前均经结肠镜、病理检查确诊为直肠癌。

1.2 手术方法

采用《腹腔镜结肠直肠癌根治性手术操作指南》标准[2]。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙进行锐性分离，过尾骨尖直达肛门。分离直肠前壁与精囊腺，女性分离直肠前壁与阴道间隙。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间，锐性分离，切断两侧直肠的侧韧带，直达肛提肌平面，完整暴露并切除远端直肠系膜，充分游离直肠后取下腹部正中切口长约5cm，并用塑料套保护，取出肠管，距肿瘤上方约10cm断乙状结肠，荷包缝合口侧端置入吻合器抵钉座，收紧结扎荷包线。肛侧端暂时钳夹闭合，直肠远端用稀碘伏盐水冲洗，经肛门插入卵圆钳，缝合固定卵圆钳于乙状结肠肛侧端，并将直肠外翻于肠管外。直视状态下在距肿瘤远端2.0cm处用直线型切割闭合器切断直肠，移去标本，缝合腹部切口，重新建立气腹，经肛门插入直径为32mm的吻合器，仔细检查有无扭转近端结肠及系膜，确认后，进行切割吻合，手术完毕后取出吻合器，对切割圈的完整性做常规检查。

2 结果

18例患者手术吻合过程均较顺利，未见吻合口裂开，切割圈均完整，无吻合口瘘，无吻合口狭窄；手术时间180～260 min，平均210min。术中出血80～400mL，平均120mL。术后切缘经病理证实均无癌细胞残留。术后吻合口出血1例，并发尿潴留2例，经对症治疗后治愈。随访3～15个月，无失访患者，随访率100%，肝转移1例，无吻合口复发，1年存活率为100%；术后3个月排便功能普遍好转，6个月基本恢复正常。18例患者均能区分排便、排气，无需服用抗泻药和饮食控制。

3 讨论

腹腔镜下经肛门拖出双吻合器切除术根治直肠癌具有以下优点[3]：（1）与Miles 肛门切除术有相同的治疗效果；（2）能保留正常的排便功能，使患者生活质量得以提高，增强患者手术后的信心；（3）经腹及肛门联合切除吻合术暴露良好，并发症少；（4）适用于高中分化腺癌和无周围浸润。相对于开腹手术来说，患者的损伤更小，术后恢复更快；术者对器官、组织的观察更加清晰直观，手术操作更精细、准确，对盆腔脏器及肠管干扰小，对肿瘤挤压轻，能保护盆腔植物神经丛不受损害；患者盆筋膜脏壁之间的疏松结缔组织间隙出血较少；保留了患者正常的排便功能。

本研究结果显示，18例患者手术吻合过程均较顺利，未见吻合口裂开，切割圈均完整。术后切缘均病理证实无癌细胞残留，无吻合口瘘，无吻合口狭窄；术后吻合口出血1例，并发尿潴留2例，随访肝转移1例，无吻合口复发，1年存活率为100%；患者术后排便功能普遍好转，无需服用抗泻药和饮食控制，与国内外资料报道相近[4-6]。

笔者的体会：严格选择病例，对癌细胞分化不佳、分期较晚的病例慎重行保肛手术，应最大限度地保留患者的排便、排尿及性功能；彻底清扫癌肿上方的淋巴组织，包括乙状结肠动脉根部、直肠上动脉的切除及其系膜淋巴组织的清除，肠系膜下动脉根部淋巴组织、左结肠动脉干的清除以及侧方淋巴组织，同时包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的清除，必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方肠管切除必须＞15m，远端必须切除1cm正常肠管。在实际手术操作中，由于游离了下段直肠，使肠管有所延长，在无牵拉状况下常可保证距肿瘤下缘2cm 的切除范围[7]。肛管游离时应尽量保留较多的血供并保证吻合口无张力状态，以减少术后瘘的发生[8]。

总之，选择性应用腹腔镜下经肛门拖出双吻合器切除术，在低位尤其是超低位直肠癌根治术是安全可行的，既达到了根治直肠癌的目的，又保留了肛门，而且控便、排便功能恢复良好，提高了患者的生活质量，同时具有腹部创口小和费用低等优点，值得推广。

[1] 唐宗江.直肠全系膜切除并直肠癌保肛手术[J].大肠肛门病外科杂志，2000，6（1）：11-13.

[2] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治性手术操作指南（2006版）[J].外科理论与实践，2006，11（5）：462-464.

[3] 傅传刚，王颢.直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：367-368.

[4] Wu AW，Gu J，Wang J，et al.Results after change of treatment policy for rectal cancer-report from a single hospital in China[J].Eur J Surg Oncol，2007，33（6）：718-723.

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[8] 李世拥.中低位直肠癌保肛术式选择[J].中国实用外科杂志，2009，4（29）：371-372.